一起外包作业人员高处坠落事故的分析.doc

一起外包作业人员高处坠落事故的分析某铝业公司（以下简称铝业公司）是一家大型电解铝冶炼企业，所用主要原料是氧化铝粉，年用量20余万吨。为便于工作，铝业公司根据实际情况将氧化铝粉的吊装、转运、卸车等工作多年来一直外包给一家装卸服务有限公司（以下简称装卸公司）。2011年5月16日8时40分，在铝业公司氧化铝粉库房内发生了一起装卸公司装卸工高处坠落事故，经调查分析，事故暴露出外包单位安全管理方面存在的多个漏洞和薄弱环节。事故经过5月16日早，装卸公司从露天氧化铝粉堆场用货车往氧化铝粉仓库转运集装袋氧化铝粉。装卸工葛某、李某二人在氧化铝粉库和铝业公司库房天车工王某配合做氧化铝粉卸车码垛工作，葛某负责在货车上挂吊钩，王某驾驶5T电动双梁天车吊放集装袋，李某负责码垛、卸吊钩。转运氧化铝粉的货车是半挂型货车，车厢长11米，宽2.3米，车厢里分上下两层共装载26袋氧化铝粉，下面一层并列两排各9袋，上面一层单排共8袋，压着下面一层两排的纵向中缝堆放。集装袋1.21.35米，每袋氧化铝粉重1500公斤。货车车头向西，车身东-西方向进入卸车位置，码垛地点在车厢北边距车身约3米远处。装卸工卸氧化铝粉时，一般情况每一吊是两袋，当时第一吊先卸掉上面一层从车头向车尾方向数的第3袋和第4袋，接着第二吊卸第1袋和第2袋。在作业过程中，大约8时40分，装卸工葛某从下面一层氧化铝粉集装袋上坠落在车厢南边的地面上，头朝东南方向侧趴在地面上，落点位置大致在第2袋氧化铝粉对应的南边位置。负责卸吊钩的李某从货车车厢和地面间的空隙中发现葛某坠地后，呼喊现场人员赶到跟前，李某扶葛某坐起，葛某右胯部位、右侧手腕部、右侧眼眶外角受伤出血。现场人员用撕开的口罩给葛某擦血做紧急处理，并电话联系装卸公司负责人，约9时20分，装卸公司来车将葛某接走送往医院医治。事故原因分析天车工王某，2006年取得特种设备作业人员证（起重机械），按期进行复审，有效期至2012年12月20日。手术后据葛某回忆所述，一是其当时确认挂好第1袋和第2袋氧化铝粉后向天车工王某发出起升指令，天车工王某操作天车并没有明显违规现象；二是天车起升氧化铝粉袋的同时，他转身向东欲走向车厢尾部，此时左臂肘部受到向外的力，瞬间坠地。经分析，该起事故的发生有以下原因：起重指挥、司索作业属于特种设备作业，根据特种设备安全监察条例第三十八条和特种设备作业人员监督管理办法第二条的规定，从事特种设备作业的人员应当经考核合格取得特种设备作业人员证，方可从事相应的作业；特种设备作业人员监督管理办法第五条规定特种设备作业人员应当持证上岗,按章操作。装卸工葛某和李某均在装卸公司多年从事起重指挥、司索工作，但此二人根本不知特种设备作业人员证为何物，从未听过见过；装卸公司也从未组织其进行过相关安全知识和技能的培训教育，更未参加并通过质量技术监督部门组织的专业考核取证，纯系无证操作。葛某违反起重作业安全技术操作规程中指挥人员应与被吊运物体保持安全距离和起吊重物时，司索人员应与重物保持一定的安全距离的规定。葛某挂好第1袋、第2袋氧化铝粉时，未撤离到安全位置即发令吊钩起升，发令时既未把扶住驾驶室后的车厢板，也未站在已卸车的第3袋、第4袋的位置上，而是站在第2袋南边仅约50公分宽的地方，且其当时已转身向东，臂膀与集装袋距离很近，出现特殊情况，根本无法躲避危险。氧化铝粉集装袋在被起吊时有晃动或水平转动是普遍存在的现象，葛某站在又高又窄的地方即发令起升，不具备安全作业的条件，是事故主要原因。货车车厢底板距地面高度1.5米，氧化铝粉集装袋高度1.35米，合计高度为2.85米，按特种作业人员安全技术培训考核管理规定特种作业目录高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2m及以上有可能坠落的高处进行的作业的规定，当时葛某工作位置高度属高处作业，既未办理许可作业手续，也无任何预防高处坠落的安全措施、护具护品，如活动平台、安全带、防滑鞋等。氧化铝粉仓库明确规定工作前要穿戴好劳动防护用品，该仓库安全管理人员巡检时曾多次指出并要求装卸工规范穿戴劳动防护用品，包括葛某在内的装卸工一直置之不理，比如安全帽，要么不戴，要么戴上帽子却不系上带子。经常说不动装卸工，时间一长，仓库安全管理人员也就懒得管他们了。事后葛某承认当日安全帽未系带子，坠落后安全帽甩脱未能有效保护头部，鬓角撞到地板上；葛某当日脚穿普通布面塑料底便鞋（装卸公司从未给员工配发过工作鞋），氧化铝粉集装袋是聚丙烯材质，集装袋散装氧化铝粉后，袋子鼓得又硬又圆又光滑，鞋底对袋子摩擦力较小，很容易滑跌。事故警示经了解，葛某等多名装卸工常年在2米以上高度从事起重作业，最高工作位置高度约有6米，既是特种设备作业又属于特种作业，但他们无一人经过专门的安全技术和操作技能的培训和考核，专业知识非常贫乏，专业技能也很低。装卸公司此前也曾发生过几次装卸工从货车或堆垛上掉落地面的事故，侥幸未造成大的伤害，可惜均未引起装卸公司和装卸人员的重视，总体上安全意识比较淡薄。作为生产经营单位，有责任组织其从事特种作业和特种设备作业的人员参加行政主管部门举办的专业培训和考核，并经培训考核合格取证，做到持证上岗。作为生产经营单位，有责任为从业人员配发符合国家标准要求的劳动防护用品，尤其是特种作业人员，工作危险性高，容易发生伤亡事故，劳动防护用品作为最后一道防线，这笔支出切切不可省略、缩减。作为从业人员，则应按规范穿戴劳动防护用品，保护好自己的健康和安全。外包施工（服务）单位不是本企业内部的部门，经常存在人员不受甲方管理、不服甲方管理的现象，但只要外包施工（服务）单位在本企业内部工作，甲方就必须像管理本企业内部单位一样一视同仁的做好安全管理，不仅如此，鉴于外来单位工作的特殊性，还要对其进行安全上的特别关照。出现管理上的不顺畅要及时向其负责人反映，充分沟通