心律失常药物作用机理.ppt

心律失常药物作用机理,延长不应期减慢传导降低自律性抑制快速性心律失常,心律失常药物作用机理,延长不应期减慢或阻断传导阻断折返性心动过速,抗心律失常药物的分类,抗心律失常药物的交叉作用胺碘酮：复极延长+中度膜作用+轻度钙拮抗索它洛尔：复极延长+阻断心律平：复极延长+轻度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗心得安：阻断+轻度膜作用（大剂量时）,抗心律失常药物的作用比较,抗心律失常药物的作用部位,窦房结：阻断剂维拉帕米洋地黄索它洛尔心房：IA类心律平胺碘酮索它洛尔房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米旁道：普鲁卡酰胺心律平胺碘酮索它洛尔心室：IA普鲁卡因酰胺奎坭丁丙吡胺IB利多卡因美心律妥卡胺IC心律平III类胺碘酮索它洛尔溴苄胺,抗心律失常药物的抗心律失常谱,抗心律失常药物疗效与副作用比较,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物的(促)心律失常作用（proarrhythmia）定义抗心律失常药物治疗用药前没有的新的心律失常或原有的心律失常恶化加重,抗心律失常药物的致心律失常作用,诊断标准出现用药前没有的新的快速性心律失常（持续单形VT，多形VT，尖端转形VT，室颤，室上性快速性心律失常等）用药前存在的心律失常再用药后发生以下变化A室早频率增加用药前早搏数（每小时）用药后增加倍数1501050100510130043003B室速频率明显加快伴有血液动力学不稳定C心律失常类型恶化非持续持续；易中止难中止或不能中止；不易诱发易诱发出现明显的症状性缓慢性心律失常,抗心律失常药临床应用,IA类奎尼丁：Af药物转律及电转律药物准备预防Af复发（致心律失常作用，死亡率？）普鲁止因酰胺：MI室速，预激伴房颤（药源？）IB类窄谱（利多卡因）：室早，室速（急性用药）预激伴房颤禁用IC类广谱（心律平）：房性，室性心律失常预激伴房颤，负性肌力？,抗心律失常药物的临床应用,IC类心律平：转复房颤,抗心律失常药物的临床应用,II类（心得安，氨酰心安，倍它乐克）PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VTMI后室早和室速（改善预后）二尖瓣脱垂合并室早和室速快速房颤心室率控制良好室早，右室室速预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,III类胺碘酮，索它洛尔Af药物转律及电转律药物准备，预防复发；室上性和室性心律失常（器质性心脏病）预防伴房颤IV类维拉帕米：PSVT，特发性室速房颤心室率控制，预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,III类胺碘酮：抗室性心律失常作用（器质性心脏病）,抗心律失常药物的临床应用,抗心律失常药物的联合应用指征单一用药物无效或效果不满意单一用药副作用太大或病人不能耐需要另一种药的治疗或预防作用（如阻滞剂的抗室颤或治疗高血压）,抗心律失常药物的临床应用,抗心律失常的药物的联合应用可能有效的配伍,需要时间验证联合用药的有效性出现一种药物的副作用后需同时停用两种药物对药物的代谢，清除，血药物浓度和药理学作用的影响对起搏器或除颤器功能的影响,抗心律失常药物的临床应用,抗心律失常的药物的联合应用可能遇到的问题,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目的：检验假设一抑制AMI后VPD可减少猝死率所用药物：氟卡胺，英卡胺观察病例：2309例，有安慰对照,几个重要的心律失常多中心简介,CAST试验（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）图,几个重要的心律失常多中心试验简介,ESVEM试验（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）目的：比较EPS和Holter监护评价药物疗效的准确性比较种药物抗室性心律失常的疗效和安全性所用药物：索它洛尔，丙咪嗪，慢心律，吡哌醇普鲁卡因酰胺，心律，奎尼丁,几个重要的心律失常多中心简介,ESVEM试验（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）图,几个重要的心律失常多中心试验简介,SWORD试验（TheSurvivalwithOralD-Sotalol）目的：检验假设一单纯III类作用的D-Sotalol可减少心梗存活高危患者的死亡率观察病例：预期入选种400例，安慰剂组对照结果：入选至3119例时试验中止总死亡率药物组71例，对照组42例（P0.005）结论：阻断作用具有抗室颤，减少猝死的作用,几个重要的心律失常多中心简介,CAMIAT，EMIAT试验（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial）图,几个重要的心律失常多中心简介,其他有意义的试验预防性利多卡因试验：方法：急性心梗病例，随机双盲，安慰剂对照结论：利多卡因减少非致命性室颤的发生率但显著增加致命性室颤和总死亡率小剂量胺碘酮试验：方法：心梗后室性心律失常病例.随机双盲，安慰剂对照结论：有效减少室性心律失常发生率有效降低总死亡率,几个重要的心律失常多中心简介,试验结论对临床的启示作用抗早搏药物？抗室颤药物？II类药物确切抗颤作用：心梗后首选心梗后室性心律失常：小剂量胺磺酮，索它洛尔心梗急性期常规利多卡因严格掌握适应症，不滥用抗心律失常药物,几个重要的心律失常多中心简介,试验结论对临床的启示作用无心脏病证据的早搏和非持续性室速无明显症状不用药有明显症状阻滞剂，美心律，心律心梗后频发早搏阻滞剂心衰合并早搏和非持续性室速诱因？胺碘酮恶性心律失常ICD？胺碘酮，索它洛尔孤立性房颤预防心律平，莫雷西嗪；索它洛尔，胺磺酮冠心病房颤索它洛尔或胺碘酮,常用III类抗心律失常药物,前景广阔I类药物受到挑战CAST试验II和IV类药物抗心律失常谱窄III类药物效果确切，抗心律失常谱广,常用III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床抗心律失常特点有效治疗室性心律失常*治疗房扑.房颤*等室上性心律失常降低心梗心律失常患者的总死亡率小剂量有效，良好的耐受性较小的负性肌力作用，脏器毒性！,常用III类抗心律失常药物,索它洛尔的临床抗心律失常特点治疗室性心律失常*治疗房颤*和室上性心律失常降低总死亡率良好的耐受性，致恶性心律失常作用！,常用III类抗心律失常药物,常用.有效，最有希望的两种III类药物胺碘酮与索它洛尔比较,常用III类抗心律失常药物,常用III类抗心律失常药物,索它洛尔的临床抗心律失常特点安全性与药物疗效阻滞作用高血压心梗后VI肥厚心肌病：索它洛尔钙拮抗作用心动过缓无严重致心律失常作用：胺碘酮冠脉扩张作用室性心律失常合并心绞痛：胺磺酮药物相互作用潜在严重副作用（利尿剂，华法令，地高辛）负性肌力作用心衰合并心律失常：胺碘酮代谢途径肝脏疾病，索它洛尔；肾脏疾病：胺碘酮,导管射频消融治疗快速性心律失常,基本原理,基本原理,最适温度6095一般70内膜下组织损伤内膜面稳定损伤需25秒稳定损伤范围4050秒损伤范围：长时期416mm宽48mm深14mm,热效应组织脱水蛋白质变性凝固性坏死,RF,产生充分损伤的条件,电极组织紧密接触温度升高到至少60持续时间至少40秒放电电极的头端大小：4mm8mm,发展简史,1968年外科手术阻断旁道治疗预激综合片伴顽固性室上性心动过速1979年EPS直流电复律意久阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用于临床,导管射频消融术发展依赖于,解剖学和心电生理学的深入了解射频电流作为安全有效的消融能源得到证实导管设计的改善使得定位变得容易,适应证,消融房室结或希氏束阻断房室传导无法根治、药物无效、心室率快的室上性心动过速*需要安装起搏器室上性心动过速多次射频消融失败*不能进行胸科手术，心过速频繁发作安装起搏器后有起搏综合征者消融房室结慢径或改良房室结房室结内折返性心动过速（AVNRT）持续性Af伴快速心室率药物不能控制,适应证,消融房室旁道对于预激综合征（显性或隐匿性）有下列情况者AVRT预激伴房颤特殊职业人员如司机、警察、高空作业、带电作业等有其它疾病，旁道的存在影响其治疗由于就业，升学等原因自愿要求治疗者短不应期旁道,适应证,房速和房扑持续性单源房速，尤其是右房房速房扑，尤其是I型房扑,房颤持续性房颤线性消融灶性房颤肺静脉消融,适应证,室性心律失常特发性室性心动过速顽固性单形性室早束支折返性室速部分病理性室速,RFCA适应证的扩展,阻断AVN控制房颤快心室率阻断房室旁道治疗AVRT阻断AVN快径路治疗AVNRT阻断AVN慢径路治疗AVNRT消融房速.消融房扑改良AVN控制房颤快心室率特发性室速病理性室速顽固性室早消融点.线性消融房颤,一般程序,EAS与FCA一次完成术前准备：检查、停药、镇静剂、协议书签字等仪器准备：多导仪、刺激仪、射频仪、支颤器、导管血管穿刺：选择血、避免并发症、肝素使用等导管放置心脏电生理检查（多部位程序刺激.纪录.分析）消融,导管的基本位置与途径,高位心房电极股静脉右室尖部电极股静脉希氏束电极股静脉冠状窦电极头静脉或左锁骨下静脉大部消融电极股动静脉HALO电极股静脉,预激综合征,分类、标测、消融旁道分类：左游离壁、右游离壁、间隔标准消融途径：逆行主动脉途径心室侧消融（左侧旁道）经静脉途径心房侧消融（右侧旁道）非标准消融途径：经静脉穿间隔途径心房颤消融（左侧旁道）逆行主动脉途径心房侧消融（左侧旁道）标测方法：激动融合、提前，不强调旁道电位消融方法：标准4mm大头电极，功率、温控,预激综合征,普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用左侧旁道,图,预激综合征,普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用旁道电位,图,预激综合征,普通旁道：非常成熟、道选疗法、广泛应用右侧旁道,图,预激综合征,特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟RJRT房室慢旁道心动过速心电图,图,预激综合征,特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟持续性交界区反复心动过速（PJRT）,图,预激综合征,特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟左后间期慢旁道心动过速的标测,图,预激综合征,RJRT房室慢旁道,图,预激综合征,Mahaim-房-分支旁道,图,预激综合征,特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟Mahaim-房-分支旁道,图,预激综合征,特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟Mahaim-房-分支旁道,图,预激综合征,图,预防激综合征,图,房室结折返性心动过速,总体评价较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为PSVT的30，国外69AVN双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法总成功率90，复发率：510三度并发症约1，其它并发症5疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？,房室结折返性心动过速,前景快、慢径形态学、解剖定位？电生理特性与解剖的关系？标测靶点更精确：慢径电位？,房室结折返性心动过速,分类、标测、消融分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区纪录到碎裂低幅的小A波和大V波发放射频电流时有效界区反应消融后慢径传导阻断,房室结折返性心动过速,AVNRT普通型（慢快型）图,房室结折返性心动过速,消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区图,房室结折返性心动过速,小V波和大V波交界区反应图,房室结折返性心动过速,RF后慢径传导阻断房室传导曲线连续（无跳跃）房室结前传文氏点改变仅有慢径传导但无心房回波心动过速不再被诱发,房室结折返性心动过速,图,房室结折返性心动过速,图,心房扑动,总体评价方法成熟：机理明确、疗效确切、可选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折返：缓慢传导区右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为目前标准方法总成功率90、复发率：1015,心房扑动,总体评价最初方法：以房扑终止和不能诱发为终点成功率高，复发率高（20）推荐方法：峡部传导确切被阻断方法简便，指标明确，成功率高，复发率低前景：房扑折返环的解剖学依据更为有效消融的方法和手段（点？线？稳底阻断？）,心房扑动,分类、标测、消融,分类：普通型非普通型标准消融途径：静脉，心房侧标测与消融方法：消融电极始终位于56点处（LAO）极小A波时放电（CS口S1S1，RAO）30秒（2530瓦）回撤23毫米至下腔静脉（A波消失）观察传导变化，重复23次，EP评价,心房扑动,图,心房扑动,图,心房扑动,图,房性心动过速,总体评价右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高成触发激动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达90；复发率：5严重并发症：1（心房穿孔）,房性心动过速,图,房性心动过速,标测、消融与展望标测：双电极顺序标测：最早局部电位（30ms）消融：4（8）mm大头，2040瓦，6090秒展望：多极心房标测电极三维电磁标测方法改进消融电极，方便左房操作简化AT的标测，提高成功率,房性心动过速,图,房性心动过速,总体评价局限性：单形、持续、可诱发、能耐受比较成熟：IVT（ROVT，左室间隔）、BBRVT（成功率90）欠成熟：心脏病VT（成功率80），游离壁VT消融难点：导管操作：到位？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？,房性心动过速,前景VT确切电生理机制、有效靶点特征新消融能源（微波