角膜病.ppt

,作者:黄挺吴婧,单位:中山大学中山眼科中心,第八章,角膜病,第一节概述,第二节角膜炎症,第三节角膜变性与角膜营养不良,第四节角膜软化症,第五节角膜先天异常,第六节角膜肿瘤,第七节角膜接触镜引起的并发症,第八节准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症,重点难点,1.掌握角膜炎的病理过程2.掌握感染性角膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则,1.熟悉非感染性角膜炎，角膜变性与角膜营养不良的临床表现2.熟悉先天性角膜异常，角膜肿瘤的临床表现,1.了解角膜软化症和角膜接触镜引起的并发症2.了解准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症,概述,第一节,1.角膜结构：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层。2.角膜透明：完整角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管、内皮细胞正常功能。3.角膜代谢：营养物质来源于房水中的葡萄糖、泪膜弥散的氧以及角膜缘血管供应的氧。,眼科学（第9版）,一、角膜的组织结构和生理,（一）角膜疾病分类：炎症、外伤、先天性异常、变性、营养不良和肿瘤等（二）角膜结构损伤修复：1.上皮层损伤后可以再生，不留疤痕2.前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充3.基质层损伤后由瘢痕组织修复4.后弹力层受损后可由内皮细胞分泌再生5.内皮细胞不能再生（三）角膜“免疫赦免”由于角膜“免疫赦免”，角膜移植是成功率最高的一种器官移植,眼科学（第9版）,二、角膜的病理生理,角膜炎症,第二节,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,感染源性：细菌（主要）、病毒、真菌和寄生虫，衣原体、结核杆菌和梅毒螺旋体等内源性：自身免疫性炎症（如类风湿性关节炎）、全身病（如维生素A缺乏）局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜，如结膜炎、巩膜炎及虹膜睫状体炎等,（一）病因,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,按致病原因分类：感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性及暴露性角膜炎等感染性角膜炎可根据致病微生物不同分类：细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴性等,（二）分类,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,浸润期：局限性灰白色混浊灶，明显刺激症状伴有视力下降溃疡形成期：可出现角膜溃疡，后弹力层膨出，角膜穿孔，角膜瘘炎症消退期：角膜炎症逐渐消退，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死，脱落停止。症状和体征明显改善愈合期：角膜薄翳，角膜斑翳，角膜白斑，粘连性角膜白斑，角膜葡萄肿,（三）病理,眼科学（第9版）,角膜浸润示意图,角膜后弹力层膨出,角膜溃疡穿孔,角膜溃疡示意图,眼科学（第9版）,角膜瘢痕示意图,角膜白斑,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,（四）临床表现,症状视力下降眼痛畏光流泪眼睑痉挛不同性状的分泌物,体征睫状充血角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）角膜浸润角膜溃疡房水闪辉前房积脓,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,（五）诊断,病史角膜外伤史、佩戴角膜接触镜史、使用药物史、既往史、全身情况临床表现眼部刺激症状、睫状充血、角膜浸润或角膜溃疡形态特征实验室检查溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色（早期病因学诊断）细菌、真菌、棘阿米巴培养（选择合适治疗方案）必要时进行角膜病变区组织活检共焦显微镜检查（无创性检查）,眼科学（第9版）,一、角膜炎总论,（六）治疗原则,积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成选用敏感抗菌药物，严重者配合全身用药严格掌握糖皮质激素的应用适应证溃疡穿孔或即将穿孔者，应采取手术治疗,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,常见葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌和大肠杆菌条件致病菌非结核分枝杆菌、诺卡氏菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌等,1.病原学,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,局部角膜外伤、剔除角膜异物、无菌操作不严格、污染的眼药制剂、角膜接触镜、慢性泪囊炎、干眼、眼表疾病全身年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等,2.诱发因素,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,起病急骤症状：畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等体征：眼睑及球结膜水肿、睫状或混合性充血、角膜溃疡灶较多脓性分泌物，可伴有前房积脓,3.临床表现,眼科学（第9版）,葡萄球菌性角膜溃疡,铜绿假单胞菌性角膜溃疡,摩拉氏菌性角膜溃疡,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,葡萄球菌所致角膜溃疡伴圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，边界有明显灰白基质浸润，可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔铜绿假单胞菌所致角膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，基质变薄，大量前房积脓,3.临床表现,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,治疗原则寻找和去除病因减少角膜组织破坏减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管,4.治疗,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,初诊患者使用广谱抗生素或联合用药根据细菌培养和药敏试验结果调整使用敏感抗生素病原体检测阴性或混合感染：广谱抗生素或联合用药局部用药：眼药水、眼膏、凝胶剂、缓释剂或结膜下注射怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内：局部用药、结膜下注射、全身用药,5.抗生素给药途径和原则,（一）细菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,睫状体麻痹剂1%阿托品眼药水或眼膏散瞳胶原酶抑制剂谷胱甘肽、半胱氨酸手术羊膜移植、结膜瓣遮盖、角膜胶原交联、角膜移植,6.其他治疗,（二）真菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,致病真菌直接感染角膜，致盲率高，多见于温热潮湿气候1.病原学：曲霉菌属、镰孢菌属、弯孢菌属和念珠菌属丝状真菌：主要与农业性外伤有关念珠菌属：主要见于眼部或全身免疫机能低下者,（二）真菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,常有植物性角膜外伤或长期使用激素和抗生素史起病相对缓慢刺激症状相对较轻角膜病灶呈灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙可有“伪足”或“卫星灶”刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性,2.临床表现,真菌性角膜溃疡,（二）真菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,病史：角膜是否有植物性、泥土等外伤史、异物史、眼部手术史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素病史等体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房积脓等典型的真菌性角膜炎的特征实验室检查：角膜病灶刮片检查，真菌培养鉴定，组织病理学检查其他：免疫荧光染色、电子显微镜检查、PCR技术和共聚焦显微镜检查,3.诊断,（二）真菌性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,局部：眼药水、眼药膏、球结膜下注射多烯类（两性霉素B、那他霉素），咪唑类（氟康唑、咪康唑），嘧啶类（氟胞嘧啶）全身：口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静滴咪康唑、氟康唑、伏立康唑等，应注意药物的毒副作用（对肝功能的损害）辅助：免疫抑制剂、睫状肌麻痹剂手术：清创、结膜瓣遮盖、板层角膜移植、穿透性角膜移植,4.治疗,禁用糖皮质激素,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,最常见的感染性角膜炎，反复发作后角膜混浊逐次加重，最终可导致失明1.病原学：单纯疱疹病毒（HSV）原发感染：潜伏在三叉神经节，角膜及虹膜组织复发：免疫力降低、感冒发热，应用皮质类固醇、免疫抑制剂,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,原发性单纯疱疹病毒感染：常见于幼儿，眼部多不受累复发性单纯疱疹病毒感染：上皮型角膜炎神经营养性角膜病变基质型角膜炎（免疫性、坏死性）角膜内皮炎,2.临床表现,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,树枝状或地图状角膜溃疡树枝状末端分叉和结节状膨大免疫荧光染色：中央部溃疡染成深绿色，病灶边缘为淡绿色免疫性炎症不明显角膜知觉减退持续性角膜上皮点状缺损、复发性角膜上皮缺损和上皮囊样化,3.上皮型角膜炎,眼科学（第9版）,上皮型单疱病毒性角膜炎,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,发病机理：基底膜损伤、泪液分泌减少、神经受损、局部抗病毒药物毒性作用临床表现：圆形或椭圆形溃疡，多位于睑裂区持续性上皮缺损，神经营养性溃疡,4.神经营养性角膜病变,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,免疫性基质型角膜炎：盘状角膜炎常见，中央基质盘状水肿炎症反复发作，可致角膜瘢痕或变薄，新生血管化坏死型基质型角膜炎：基质内黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死角膜进行性变薄穿孔,5.基质型角膜炎,坏死性基质型角膜炎,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,发病机理：内皮对病毒抗原的迟发超敏反应临床表现：盘状、弥漫性或线状角膜内皮水肿内皮面见角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎严重者可导致角膜内皮功能失代偿,6.角膜内皮炎,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,病史：反复发作体征：树枝状、地图状溃疡灶，盘状角膜基质炎实验室检查：角膜上皮刮片、角膜病灶分离到单纯疱疹病毒免疫荧光电镜血清学病毒抗体滴度测定,7.诊断,（三）单纯疱疹病毒性角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,局部及全身抗病毒药物：更昔洛韦、阿昔洛韦、安西他滨、干扰素辅助：盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒药物有虹睫炎时，及时使用阿托品眼药水或眼膏扩瞳手术治疗：角膜移植术,8.药物治疗,（四）棘阿米巴角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,1.病原学：活动的滋养体和潜伏的包囊两种形式2.临床表现：病史：使用角膜接触镜（90%）、外伤、角膜移植、接触棘阿米巴污染的水源症状：单眼，畏光、流泪伴视力减退，眼痛体征：中央或旁中央环状浸润,（四）棘阿米巴角膜炎,眼科学（第9版）,二、感染性角膜炎,3.诊断：角膜病灶取材、角膜刮片培养、角膜活检及角膜共焦显微镜4.治疗：早期诊断、早期治疗氨基糖苷类、巨双胍类、双咪或联咪类和咪唑类联合用药5.手术：羊膜移植、结膜瓣遮盖、角膜胶原交联、角膜移植术,棘阿米巴角膜炎,（一）角膜基质炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,角膜基质非化脓性炎症：细胞浸润、血管化、多不累及角膜上皮和内皮1.病因：先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风、腮腺炎等2.治疗：全身给与针对原发病治疗炎症急性期，局部使用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素角膜移植术,角膜基质炎,（二）神经麻痹性角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,1.病因：三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤破坏2.临床表现：睑裂部位角膜上皮缺损，继发化脓性角膜溃疡，反射性瞬目减少，伴充血、视力下降、分泌物增加3.治疗：人工泪液（保持眼表湿润）、抗生素眼药水或眼膏（预防感染）羊膜遮盖、软性接触镜或包扎患眼（促进角膜缺损愈合）,（三）暴露性角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,1.病因：眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、手术源性上睑滞留或睑闭合不全，面神经麻痹、深度麻醉或昏迷2.临床表现：多为下1/3角膜，角膜上皮由点状糜烂融合成大片缺损，可继发化脓性角膜溃疡3.治疗：去除暴露因素、保护角膜上皮和维持眼表的湿润眼睑缺损修补术、睑植皮术、眼睑重建术等,（四）丝状角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,角膜表面出现由变性的上皮及黏液组成的丝状物1.临床表现：异物感、畏光、流泪等角膜上可见卷曲丝状物，一端游离，丝状物可从角膜面脱离，残留角膜上皮缺损区2.治疗：针对病因治疗（接触镜配戴过长、用药不当、包眼时间过长）机械拭去角膜丝状物（表麻下），抗生素眼药水或眼膏（预防继发感染）,（五）免疫性角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,原发性、慢性、疼痛性角膜溃疡，角膜周边部，进行性发展免疫学特点：自身免疫性疾病，细胞免疫和体液免疫均参与发病过程临床表现：剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降溃疡沿角膜缘呈环状发展，向中央区浸润，浸润缘呈潜掘状溃疡区与角膜缘之间无正常角膜组织分隔，不侵犯巩膜,（六）蚕食性角膜溃疡（最典型）,蚕食性角膜溃疡,（五）免疫性角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,诊断：相应实验室检查排除其他全身性疾病如类风湿性关节炎、Wegener肉芽肿治疗：局部：糖皮质激素或胶原酶抑制剂，抗生素眼药水及眼膏全身：免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤和环孢素A）手术：角巩膜病灶浅层切除，联合相邻区结膜切除，新月形、指环形全板层角膜移植，穿透性角膜移植，术后继续药物治疗。,（六）蚕食性角膜溃疡（最典型）,（七）浅层点状角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,病因未明，与感染无关，不诱发角膜新生血管1.临床表现：异物感、畏光、轻度视力下降角膜上皮层散在圆形、细小的结节状或灰色点状混浊，可自愈，可再次复发2.治疗：急性期，局部使用低浓度糖皮质激素（低浓度、短疗程）治疗性角膜接触镜、自家血清、纤维连接蛋白、透明质酸钠、细胞生长因子,（七）浅层点状角膜炎,眼科学（第9版）,三、非感染性角膜炎,Thygeson浅层点状角膜炎,原因未明，可能与病毒感染有关，宿主对慢病毒感染产生的免疫反应临床表现：角膜上皮圆形或椭圆形混浊，极少或无荧光素着色，角膜知觉正常治疗：同浅层点状角膜炎,角膜变性与角膜营养不良,第三节,眼科学（第9版）,一、角膜变性,由于某些既往疾病（多为眼部炎症性疾病）引起的角膜组织退行性变和功能减退，与遗传无关常见角膜变性疾病包括：角膜老年环带状角膜病变边缘性角膜变性角膜脂质变性大泡性角膜病变,（一）角膜老年环,眼科学（第9版）,一、角膜变性,角膜周边部基质内的类脂质沉着白色，约1mm宽，有遗传倾向的退行性改变，无需治疗,（二）带状角膜病变,主要累及前弹力层的表浅角膜钙化变性，多见于慢性葡萄膜炎、高钙血症、血磷增高、长期接触汞剂或含汞溶液起始于睑裂区角膜边缘部，前弹力层细点状灰白色钙质沉着，发展为带状混浊横过角膜睑裂区治疗：治疗原发病、依地酸二钠滴眼液、板层角膜移植,（三）边缘性角膜变性,眼科学（第9版）,一、角膜变性,双侧性周边部角膜扩张，与免疫性炎症有关临床表现：无疼痛、畏光，视力进行性下降，对称性角膜边缘部变薄，自发穿孔少见治疗：手术治疗为主，早期验光配镜提高视力，板层角膜移植，穿透性角膜移植,边缘性角膜变性,眼科学（第9版）,一、角膜变性,（四）角膜脂质变性,脂质在角膜基质的异常沉积，原发性与继发性，继发性常见于角膜基质炎、外伤、角膜水肿及角膜溃疡等致密的灰色或黄白色病灶，脂质沉积沿血管分布，病灶边缘可见胆固醇结晶引起视力下降者，可行穿透性角膜移植术,（五）大泡性角膜病变,眼科学（第9版）,一、角膜变性,角膜内皮细胞严重损伤，导致内皮细胞功能失代偿而失去液体屏障和主动液泵功能，继而角膜基质水肿和上皮下水疱眼前段手术、无晶状体眼的玻璃体疝、长期高眼压、病毒感染损伤内皮临床表现：雾视，刺激症状（疼痛、流泪、难以睁眼）明显角膜基质水肿增厚、上皮呈气雾状或大小不等之水疱治疗：轻症：局部高渗剂、保护湿润角膜药物、抗生素眼水重症：角膜内皮移植术、穿透角膜移植术,（一）上皮基底膜营养不良,眼科学（第9版）,二、角膜营养不良,地图-点状-指纹状营养不良，病理学：基底膜异常增生，临床表现：自发性反复发作眼痛、眼刺激症状及暂时性视力模糊角膜中央上皮层及基底膜内见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条，上皮反复性剥脱治疗：局部：5%氯化钠眼药水和眼膏，人工泪液，软性角膜接触镜，压迫绷带包扎手术：准分子激光去除糜烂角膜上皮,由于基因异常引起，角膜组织结构或功能的进行性损害根据遗传学和解剖学特点分类,地图-点状-指纹状营养不良,（二）颗粒状角膜基质营养不良,眼科学（第9版）,二、角膜营养不良,常染色体显性遗传，病理学：角膜颗粒为玻璃样物质临床表现：双眼对称性发展，视力下降，眼红、畏光，角膜中央前弹力层下见灰白点状混浊，病灶之间角膜完全正常治疗：早、中期无需治疗，视力下降明显时，行角膜移植或准分子激光治疗性角膜切削术，术后可能复发,眼科学（第9版）,颗粒状角膜基质营养不良,（三）Fuchs角膜内皮营养不良,眼科学（第9版）,二、角膜营养不良,角膜内皮进行性损害，发展为角膜内皮功能失代偿，常染色体显性遗传临床表现：双眼发病，角膜后弹力层滴状赘疣，角膜内皮功能失代偿后基质和上皮水肿，视力下降、虹视、雾视，疼痛，畏光及流泪治疗：早期无需治疗，间歇性角膜水肿可用高渗透剂、营养角膜药物，糖皮质激素，内皮功能失代偿可参考大泡性角膜病变,角膜软化症,第四节,眼科学（第9版）,角膜软化症,由维生素A缺乏引起，可引起角膜干燥、溶解、坏死及穿孔、继而粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿临床表现：双眼缓慢起病，早期夜盲，泪液减少，结膜出现Bitot斑，角膜上皮干燥，灰白混浊，上皮脱落，基质溶解坏死，继发感染治疗：改善营养，补充维生素A抗生素眼水及眼膏，防止和治疗继发性感染,角膜先天异常,第五节,眼科学（第9版）,一、圆锥角膜,先天性发育异常，可伴有其他先天性疾患（先天性白内障、Marfan综合征、无虹膜、视网膜色素变性等），局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄临床表现：双眼可先后发病，视力进行性下降角膜中央或旁中央锥形扩张，视力严重下降，可见Fleischer环、垂直性Vogt线纹、Munson征，急性水肿可遗留中央区灶性角膜混浊,眼科学（第9版）,一、圆锥角膜,诊断：角膜地形图、Placido盘、角膜曲率计、视网膜检影治疗：早、中期配戴框架眼镜或硬性角膜接触镜穿透性角膜移植和深板层角膜移植、紫外线核黄素交联,眼科学（第9版）,圆锥角膜（正面观）,圆锥角膜（侧面观）,先天性发育异常，X染色体连锁隐性遗传角膜直径较正常大，眼压、眼底及视功能在正常范围角膜水平径13mm，垂直径12mm少数合并眼部其他异常如虹膜、睫状体、瞳孔及晶状体异常应与先天性青光眼鉴别,眼科学（第9版）,二、大角膜,先天性发育异常，常染色体显性或隐性遗传大多数伴有眼部其他先天性异常，如虹膜缺损、脉络膜缺损、先天性白内障等小角膜常伴浅前房，易发生闭角型青光眼单眼或双眼发病，角膜直径10mm,眼科学（第9版）,三、小角膜,先天性发育异常，角膜曲率低于正常，通常伴有其他眼部异常常染色体显性或较强的隐性遗传角膜曲率与巩膜趋于一致，曲率低于43D，远视闭角型青光眼，常伴有角膜硬化或小角膜,眼科学（第9版）,四、扁平角膜,角膜肿瘤,第六节,眼科学（第9版）,一、角膜皮样瘤,类似肿瘤的先天性异常临床表现：出生时即存在，多位于颞下方角膜缘处，偶有表现为Goldenhar综合征，可伴有上睑缺损、耳部畸形或脊柱异常治疗：小的皮样瘤或位于结膜可随访观察肿物切除和板层角膜移植、及时验光配镜，弱视治疗,眼科学（第9版）,二、角膜内上皮癌,角膜原位癌或Bowen病，病变局限于上皮层，未突破前弹力层的角膜上皮肿瘤临床表现：多见于老年，单眼发病好发于角膜结膜交界处，霜白色半透明或胶冻样新生物，界限清楚治疗：可单纯行肿瘤切除或联合板层角膜移植术,角膜原位癌,眼科学（第9版）,三