临床治疗性思维

实用文档首都医科大附属北京朝阳医院陈清写在课前的话近些年来，在临床领域的工作中，临床治疗性思维越来越受到医疗界各人士的重视。所谓临床治疗思维性思维，也就是临床治疗中所要讲究的艺术，其中涉及治疗决策分析，循证医学指导治疗，以及罗伯斯法则的运用等。通过此课件的学习，使学员对临床治疗性思维有进一步的认识，并能够将其贯穿于以后的日常临床治疗工作中。一、应用决策分析制定治疗措施1、治疗路径或决策树（1）决策问题的潜在变量的决策路径一路敏感性分析法：即个别探讨（此时仅一个变量改变）可提供一个阈值.这样，假如设定的变量的值（在病人或某种情况中）比阈值大，作用就是适当的，另一作用也是适当的假如设定的变量的值在阈值以下；二路敏感性分析法：即成对探讨；三路敏感性分析法：即三个变量同时或分组或按剧本进行探讨。（2）决策路径的评价效用可用任意尺度来度量（例如0100），但是更透彻的是用生命期望（或平均存活）值和生活质量调整期望值表示，这是根据远期和近期发病率在平均存活期上扣除一定时间而计算出来的。病例1：假如一位病人的生活质量是他健康状态下的80%，那么带病活一年应计算为0.8质量调整年.其他效用可考虑发病率，疼痛和痛苦，功能状况以及或许还有费用问题。治疗阈（TT）可用治疗的好处与风险比（B/R）来表示：TT1/（B/R+1）病例2：一位有冠心病，心电图显示以前有过心肌梗死的病人出现了符合于新的心肌梗死的症状，急性心肌梗死的临床可能性要多么大才可进行溶栓治疗呢？ 解析：通过计算来帮助决策，假定根据近期死亡率作选择，对前壁的心肌梗死而言，假如我们不做溶栓治疗的死亡率是12%；假如症状出现后4小时内进行溶栓治疗，死亡率仅为9%即B为3%（12%9%），再进一步假定溶栓治疗引起的颅内出血可能是1%（R）并且所有发生颅内出血病人将死亡。这样，好处/风险比是3/1而治疗阈是1/（3+1），即急性心肌梗死的概率25%时，就应进行溶栓治疗。二、 运用循证医学做出治疗决策 （1）定义循证医学（Evidence-based Medicine）：将病人自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于个体病人照顾的临床决策。 循证医学是通过正确识别、评价和使用最多的相关信息进行临床决策的科学，目的是进行临床决策，决策的依据是最多的相关信息，是寻找、评价和利用目前的信息的过程。 （2）EBM的三要素（3）循证医学的实施步骤 提出问题 （Question formulation）.：仔细采集病史，体格检查，提出要解决的问题 搜寻证据 （Evidence search）：根据需要解决的问题进行文献检索 明辨是非 （Critical appraisal）：对文献进行评价， 进行严谨的判断 恰当运用 （Evidence application）：找到最适宜， 有力的证据 评估结果 （Outcome evaluation）：采取最适宜的诊断方法，预后估计，安全有效的治疗方法对病人个体化治疗三、 什么是临床指南? 指南是指系统发展的陈述或建议，是把大量医学知识转移为规范或惯用的一种形式，可以帮助医务人员决定特殊医疗情况下的合适医疗。如果需要对证据、强度进行评价，怎样将临床指南在这方面评价中进行应用？评价证据、强度，也就是说明证据水平推荐的级别强烈与否。比如一类、二类、三类、四类证据是根据什么，是含有随即对照RCT的质量越多的这种荟萃分析，它是最好的一类的证据，推荐的级别应该是A。那么至少有一个RCT的质量，也是A。如果只是一个设计良好，有对照研究、但不是随机的，则选B类的证据，等等。指南的制订小组的经验则是D。指南的强度：证据水平和推荐级别证据水平证据类型推荐级别a随机对照研究(RCTs)的荟萃分析Ab至少一个RCTAa至少一个设计良好、对照研究，但不随机Bb至少一个设计良好、准试验研究B至少一个设计良好、非试验研究（即对比研究、相类研究、病理研究）B专家委员会报告、权威的观点和/或经验，这个级别提示缺乏高质量的直接临床应用的研究C工作组共识基于指南制定小组的经验建议好的做法。D病例3： 关于预防血栓栓塞的建议，2006ACC/AHA房颤治疗指南I类 所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞。（证据级别：A） 应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药。（证据级别：A） 除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.03.0。房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（证据级别：B） 具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂。这些因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%，缩短分数25%）和糖尿病。（证据级别：A） 开始治疗时应当至少每周监测一次INR，待结果稳定后，至少每月监测一次。（证据级别：A） 低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林81325mg/d替代维生素K。（证据级别：A） 有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定抗凝目标值，INR至少为2.5。（证据级别：B） 心房扑动患者的抗血栓治疗与房颤患者相同。（证据级别：C）解析：一类的证据就是说，强烈推荐为A级的，证据级别为A级的，例如房颤的患者，除了孤立性房颤或者有禁忌证的患者以外，建议抗血栓治疗，预防血栓的栓塞，而且应该根据患者发生脑卒中出血的绝对危险性，个体相对危险性和实际的获益，选择抗血栓药。除非是有禁忌证，卒中高危而没有机械性瓣膜病的患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，诸如华法令等。它的INR的值，目标值是2到3。房颤患者卒中高危的因素，包括血栓栓塞的病史、卒中一过性、缺血性发作，或者体循环栓塞等等。这类的证据是B级。大型的临床实验研究及结果： ALLHAT n ELSA n VALUE n HOPE n INVEST n STONE n PEACE n ACTION n JMICB n PERFECT n SYSTEUR n CAMELOT n INSIGHT n ARES 研究结果： 早期（数周）积极降压达标是高血压患者心血管获益的最关键因素。 以长效CCB络活喜为基础的降压方案优于以Beta阻滞剂为基础的降压方案。 n CCB对冠心病患者是安全的，长效CCB有利于冠心病的治疗。 n 强化治疗的稳定性冠心病，无需使用ACEI；心功能不全、心梗后患者要用ACEI。 n 长效CCB对IMT（轻中度）优于ACEI。 n 长效CCB降低致死和非致死脑卒中的发生明显优于ACEI/ARB。 n 高血压并发心绞痛患者宜选用受体阻滞剂和ACEI，且与钙拮抗剂合用特别有效，但要防止心衰和缓慢性心律失常的发生。 n 高血压并发心衰患者以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心甙合用，可提高生存时间及降低病死率。 n 卡维地洛是目前FDA批准用于CHF治疗的唯一 受体阻滞剂，非选择性阻滞1和2 受体，也有阻滞剂1 受体作用，扩张血管，抗氧化，耐受性好，对心输出量影响不大。 n 受体阻滞剂不适用于有明显的血流动力学障碍患者，一般在洋地黄、利尿剂的基础上小剂量开始，逐渐加量，注意使心率不低于50次/min。忌骤然停药，以免血压反跳或加重心肌缺血。 n 高血压并发左室肥厚(LVH) :醛固酮受体拮抗剂由于拮抗醛固酮的作用可使心肌间质纤维化减轻或消失。 血管紧张素受体拮抗剂有明显减轻高血压大鼠的左室肥厚，预防颈动脉硬化等作用。 n 无并发症的高血压患者应首选 受体阻滞剂和(或)利尿剂及钙拮抗剂进行初始治疗。 n 单纯收缩期高血压在老年人多见，钙拮抗剂有较好疗效。 n 心肌梗死后高血压无心衰患者经维拉帕米治疗，病死率和严重心血管事件发生率均显著降低，但伴心衰患者却未见明显疗效。 n 老年单纯SBP: 长效CCB优于利尿剂和ACEI / ARB。 n 高血压并发糖尿病宜以ACEI为首选，可使各种高危的中老年糖尿病患者发生心血管事件的危险性下降25%30%， 受体阻滞剂不作为一线用药，因其使患者体重增加，受体介导的胰岛细胞释放胰岛素的能力减弱，骨骼肌组织微循环血流下降，导致胰岛素敏感性下降。 n 血管紧张素受体拮抗剂和ACEI在有效降压的同时，可改善重度高血压患者的胰岛素敏感性。 n 高血压并发肾功能不全 :首选ACEI，但应注意用法:小剂量开始,逐渐增量；因可增加血钾浓度，故不能与保钾类利尿剂合用；肾血管性高血压者禁用。钙拮抗剂可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位的高代谢状态。 n 高血压和脂代谢异常通常并存，所以选择降压药物时一定要重视他们对脂代谢的影响。大量研究证明， 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对其有不利影响。 在临床治疗中涉及的药物种类繁多，怎样区分临床治疗结果中药物间的相互作用与并发症、合并症？所谓的临床治疗艺术涵盖了哪些内容?四、临床治疗艺术与临床治疗结果分析 （一）临床治疗艺术所谓临床治疗艺术，也就是临床治疗的策略与注意事项在实际操作中的贯穿，包括：要分层次，即先后/兼顾各系统/简化；要注意药物的配伍/药物可能的毒副作用；要评估疾病的预后/转归，要模拟患者院外发病的环境；选择最佳方案时，要想到无效时的处理；循证医学的验证（个体化安全化）；要行健康教育。（二）临床治疗反应结果分析 对于临床治疗反应结果的分析，应当包括以下几个方面：正副作用、药物的相互作用、并发/合并症、机体状况评测。病例3：以P450为例，说明药物之间的相互左右。解析：P450（cytochromeP450）参与属于cytb类，与CO结合后在波长450 nm出现最大吸收峰。P450有100多种同功酶，对羟化底物各有特异性，肝、肾 上腺、微粒体中最多，参与类固醇激素、胆汁酸及胆色素等的生成及药物、毒物的转化过程，在此过程中，产生了大量自由基。目前已知哺乳动物内有14个CYP450基因家族。同功酶研究表明:CYP1CYP4家族是代谢外来化学物的主要酶系。CYP450的基础浓度取决于种属性质，年龄，激素和营养，疾病，遗传背景。个体对化学物毒性的敏感性主要取决于其体内CYP450同功酶的种类，浓度，分布和激活等因素。例如亚通道主要是代谢外来化合物，则大部分的药物是通过CYP3A4，诸如阿托伐他汀、红霉素等。假如患者长期有冠心病，长期服用他汀类药物，如果发生支原体感染，而需要红霉素治疗时，由于在同一通道排泄，就可以引起阿托伐他汀毒性增加，进而引起横纹肌的溶解。此时需要暂停使用红霉素，或者换成经过其他的CYP2C9，降脂药物也可以。所以在临床上，不同的通道，不同的药走不同的通道，同时用很多药的时候，选择从不经