心房颤动及相关心电图.ppt

1,第一节：房颤的发病率及危害第二节：房颤的病因及发生机制第三节：房颤的危害第四节：房颤的临床表现及分类第五节：房颤的药物治疗第六节：房颤的非药物治疗第七节：房颤伴二度AVB诊断问题第八节：房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别第九节:预激综合征伴房颤的心电图,房颤廿一世纪的挑战！,2,第一节：房颤的发病率及危害,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。,3,第一节：房颤的发病率及危害,发病率：,房颤患者人群：约5,000,000发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升,4,第一节：房颤的发病率及危害,发病率：,随年龄增长而明显升高0.5%(5059岁)5%(65岁)8.8%(8089岁)男性多于女性,房颤：ArrhythmiaofGrandfathers,5,第一节：房颤的发病率及危害,死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍！,6,第一节：房颤的发病率及危害,房颤-临床的隐形杀手！很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性,7,第一节：房颤的发病率及危害,房颤-临床的隐形杀手！栓塞性中风：5%/年85%的周围血栓栓塞与房颤有关80岁的中风，36%与房颤有关超过常人517倍的危险性第一年出现的危险性最大房颤是进行性疾病而非良性,8,第一节：房颤的发病率及危害,房颤-沉重的医疗负担！,02004006008001000,Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319,心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因,9,第二节：房颤的病因及发生机制,病因：,心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%,10,绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病6、先心病多见于房间隔缺损，年令越大房颤发生率越高,11,7、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有510%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤,12,第二节：房颤的病因及发生机制,病因：心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定,13,第二节：房颤的病因及发生机制,病因：心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋-心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋-ERP缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部,14,第三节：房颤的危害,丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性,15,栓塞心内膜损伤血流缓慢高凝状态,房颤时血栓发生率,第三节：房颤的危害,16,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞,第三节：房颤的危害,17,对心功能的影响房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病,第三节：房颤的危害,18,影响窦房结和房室结功能房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%AVN功能也明显受累房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降,第三节：房颤的危害,19,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,第三节：房颤的危害,20,影响生活质量,第三节：房颤的危害,21,死亡率增加2倍于对照组！,第三节：房颤的危害,22,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风,第四节：房颤的临床表现及分类,临床症状,23,房颤症状的起因,心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成,过快的心率不规则心率心房充盈丢失,AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.,血液动力学紊乱,症状,CO,第四节：房颤的临床表现及分类,24,第四节：房颤的临床表现及分类,ECG表现QRS波群前P波缺失出现形状大小各异的颤动波(f波)由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则QRS波群形态各异,25,第四节：房颤的临床表现及分类,房颤,健康心脏,26,第四节：房颤的临床表现及分类,分类按f振幅：粗颤(f波0.1mv)细颤(f波130bpm极速房颤HR180bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险,27,第四节：房颤的临床表现及分类,分类按发生时间：阵发性(Paroxysmal)：自行转复持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(Permanent)：不能被转复,28,第四节：房颤的临床表现及分类,分类按持续时间：短阵性房颤：1year,29,根据持续时间分为：1、阵发性房颤持续时间1周3、永久性房颤指用各种治疗手段均不能终止的房颤,30,31,根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤f波振幅0.1mV。多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤f波振幅0.1mV。多见于病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如冠心病者,32,心室率194次/分极速型,33,第五节：房颤的药物治疗,用于维持窦性节律的抗心律失常药物,药物每天用量可能存在的不良反应索他洛尔35mg/Kg,分2次充血性心衰，尖端扭转型室速，慢性阻塞性肺病奎尼丁0.2q8h尖端扭转型室速，房室结传导加快胃肠道不适普罗帕酮10mg/Kg,分3次充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺400750mg尖端扭转型室速，心力衰竭，青光眼，尿潴留，口干胺碘酮100200mg光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,34,第五节：房颤的药物治疗,用于心室率控制的抗心律失常药物,药物每天用量可能存在的不良反应地尔硫卓120360mg低血压，传导阻滞，心衰美托洛尔25100mg低血压，传导阻滞，心衰，哮喘心动过缓维拉帕米120360mg低血压，传导阻滞，心衰西地兰400750mg洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，胺碘酮100200mg光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性,35,第五节：房颤的药物治疗,药物治疗房颤的优、劣势比较,优势部分患者，特别是开始时有较高的疗效(120ms,39,第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB）的诊断问题,心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。,40,（一）生理性传导阻滞,是指当心脏激动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。,41,1、生理性二度AVB主要表现为一过性、间歇性二度一型AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、使用阿托品后AVB消失。说明是迷走神经张力增加的结果。,42,2、阵发性生理性三度AVB主要表现为干扰性房室分离。此时房率小于室率,43,（二）病理性AVB,见于急性下壁或前壁缺血性心脏病或心肌梗死，右冠状动脉闭塞引起房室结供血障碍，以及各种原因引起的心肌炎性病变侵及房室传导系统所致。二度一型常为一过性，预后较好。二度二型持续存在易发展为高度或三度AVB，预后差。,44,应当指出窦性心律时的二度AVB的相关概念及诊断思路完全不适合于房颤心律时。房颤因快速的f波代替了窦性P波。因此不存在P与QRS之间直观的关系，使房颤时AVB的诊断变得复杂；,45,房颤伴一度AVB：心电图无法诊断房颤伴三度AVB：心电图易诊断。当QRS节律变为缓慢而规整时即可诊断。房颤伴二度AVB的诊断存在着争论。不少文献提出下列诊断标准：,46,f波数目与下传的QRS波的比例于10:1且3次以上平均心率50次/分长R-R间歇1.5秒,且出现3次以上交界性或室性逸搏出现3次以上符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大,47,有学者提出出现下列情况之一,提示房颤合并二度AVB:窦性心律时持续性二度AVB,发生房颤时心室率50次/分。理论上诊断为房颤伴二度AVB成立，但为慎重起见还应结合其它临床情况。,53,患者白天心率快，夜间心率慢。受迷走神经张力的影响,54,男性47岁。房颤心室率81次，偶见长间歇。,55,56,男性70岁，心平均室率81次/分，但出现8.16秒长间歇,提示间阵发性三度房室传导阻滞,57,第八节、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地黄类药物过量的早期表现。室内差传的产生是因为室上性激动抵达心室时,心室内传导系统(常为右束支或左前分支)还处在前一次激动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。,58,59,60,鉴别要点房颤伴差传房颤伴室早基础心率偏快偏慢联律间期较短而不固定较固定Ashman现象常有不一定起始向量与基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR多呈单相或双相QRS形态不一致多一致LBBB图形无可有RonT现象无可有,61,V1导联的QRS波呈rSR形时,房颤伴室内差传的可能性室早的24倍;而呈qR、RS或R形时，室早的可能性是室内差传的9倍。室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2为宽大畸形的QRS波，R1-R2为联律间期，R1-R1为紧靠联律间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。宽QRS波的电轴为无人区电轴时（-90180)则为室性早搏,62,Af伴室早,63,房颤伴室内差传蝉联现象时也应注意与房颤伴短阵室性心动过速的鉴别。,64,第九节、预激综合征伴房颤的心电图,预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次