外科休克病人的护理.ppt

第三章外科休克病人的护理,目的要求learningAim,掌握：休克的定义、病理生理变化和休克病人的护理熟悉：休克病人的临床表现和处理原则了解：休克的病因与分类,休克(shock）原意是“打击、震荡”强烈刺激有效循环血容量锐减组织血液灌流不足微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为特征的病理性症候群是严重的全身性应激反应,定义,赢得宝贵时机和挽救生命是急救护理的两大根本原则,什么是有效循环血量,有效循环血量单位时间内参加心血管系统循环的血量（不包括储备血量：肝、脾、淋巴血窦以及微循环中的血量）。取决于：1.充足的血容量2.有效的心搏出量3.良好的周围血管弹性（张力）,【病因和分类】EtiologyandClassification,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,【病因和分类】EtiologyandClassification,血容量低血容量性休克,心泵功能障碍心源性休克,血管缩舒异常分布性休克,休克,休克,休克,【病因和分类】EtiologyandClassification,1按病因：低血容量性（失血、失液、创伤）心源性（心功不全、心肌梗死）神经源性（剧烈疼痛、麻醉平面过高、脊髓损伤等）感染性（革兰氏阴性杆菌感染为主急性化脓性腹膜炎等）过敏性（接触、注射过敏物质）以上较常见,【病因和分类】EtiologyandClassification,2.按始动因素：低血容量性、心源性、心外阻塞性、分布性3.按血流动力学：低排高阻型低动力型（冷休克）临床上最常见高排低阻型高动力型（暖休克）,【病理生理】PathologyandPhysiology,（一）微循环障碍微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期,【病理生理】微循环收缩期（休克早期、代偿期）,微循环扩张期（淤血缺氧期）,1.维持血压，血压下降不明显或不下降2.体内血液重分布-大脑、心脏血液供应正常3.组织缺血、缺氧,【病理生理】微循环收缩期,【病理生理】微循环收缩期,“自身输血”：当机体有效循环血量减少时，通过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库收缩，减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动脉血压。“自身输液”：在休克早期，由于毛细血管前阻力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管静水压降低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量，起到“自身输液”的作用。,【病理生理】微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制期）,【病理生理】循环衰竭期（DIC期、休克失代偿期）,弥漫性血管内凝血DIC组织细胞自溶、死亡广泛组织受损多器官功能受损,【病理生理】,【病理生理】PathologyandPhysiology,（二）代谢改变分解合成加重休克（三）内脏器官的继发性损害1肾脏肾小动脉痉挛肾小球滤过尿量尿比重管形肾小管上皮缺血坏死肾小管阻塞重吸收肾衰竭,【病理生理】PathologyandPhysiology,2.肺：低灌注、缺氧损伤肺毛细血管和肺泡上皮细胞通气血流比例失调出现进行性呼吸困难急性呼吸窘迫综合症（ARDS)3.心脏：心率加快、舒张期缩短冠状动脉灌流减少，心肌缺血、缺氧心肌受损心肌坏死和心衰4.脑:休克晚期,持续血压脑灌注压血流量脑缺氧丧失对脑血流的调节作用脑水肿、颅内压升高,【病理生理】PathologyandPhysiology,5.肝脏：细胞受损解毒、代谢功能加重代谢紊乱及酸中毒严重时：肝小叶中心区坏死肝功能障碍肝性脑病肝衰竭6.胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损急性胃粘膜糜烂应激性溃疡上消化道出血肠源性感染或毒血症,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期休克期休克晚期,特点,机制,影响,23,【临床表现】ClinicalManifestation,休克前期：失血20精神紧张、烦躁不安面色苍白、四肢湿冷脉搏（100次分钟）、呼吸、血压变化不大，但脉压缩小（30mmHg)尿量正常或减少（25-30mlh）处理及时休克纠正处理不及时休克期,【临床表现】ClinicalManifestation,休克中期：失血达到20-40表情淡漠、反应迟钝皮肤黏膜发绀、花斑、四肢冰冷脉搏细速（120次分钟）、呼吸浅促、血压进行性尿量浅静脉萎陷、毛细血管壁充盈时间延长代谢性酸中毒,【临床表现】ClinicalManifestation,休克晚期：失血40意识模糊、昏迷全身皮肤、黏膜明显发绀、瘀斑四肢厥冷脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则体温不升、无尿DIC鼻腔、牙龈、内脏出血进行性呼吸困难呼吸窘迫综合症继发多系统器官功能衰竭死亡,【临床表现】ClinicalManifestation,感染性休克冷休克：外周血管收缩体温皮肤湿冷烦躁不安、神智淡漠嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样脉搏细数、血压脉压缩小、尿量骤减暖休克：较少见，仅见于革兰氏阳性菌感染引起的早期休克，感染加重也转变为冷休克神智清楚、面色潮红、手足温暖血压脉率慢而有力,【辅助检查】AssistantExamination,1实验室检查2影像学检查3B超检查4血流动力学监测中心静脉压（CVP）512cmH2O5.后穹窿穿刺,【处理原则】TreatmentPrinciple,围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。一个中心：改善组织微循环灌注。两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。,【处理原则】TreatmentPrinciple,1急救（一般紧急措施）（1）处理原发病、伤（2）保持呼吸道通畅（3）采取休克体位仰卧中凹位，头和躯体高20-30度，下肢抬高15-20度（4）保暖、制动（5）镇静止痛,【处理原则】TreatmentPrinciple,2补充血容量（扩容）：是治疗休克的根本措施原则：及时、快速、足量、缺什么补什么，缺多少补多少，根据监测调节，先晶后胶晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。,【处理原则】TreatmentPrinciple,3积极处理原发病：4纠正酸碱失衡5应用血管活性药物6改善微循环7控制感染8应用皮质类固醇,诊断,呼吸和循环骤停的诊断(三无)无意识无呼吸无脉搏,意识丧失对大声呼唤或摇动无反应,呼吸停止胸壁无起伏，口鼻无气流,一看二听三感觉,脉搏消失大动脉（颈、股A）搏动消失,步骤:ABC,A(airway)保持呼吸道通畅B(breathing)进行有效的人工呼吸胸廓明显抬起C(circulation)建立有效的人工循环按压/松开1:180100次/分按压频率/呼吸频率单人15:2双人5:1D药物,按压时肘部弯曲,按压时不垂直,AHA对“生存链”的解释：,早期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：“呼叫911”（“120”）早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,【护理评估】NursingAssessment,1.健康史与相关因素2.身体状况(1)全身意识与表情、生命体征、皮肤色泽及温度、尿量(2)局部(3)辅助检查3.心理和社会支持状况,【常见护理诊断/问题】NursingDiagnosis/Problem,1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险6.心输出量减少7.组织灌注量改变,【护理目标】NursingGoal,生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常体温正常未发生感染或感染发生后及时发现和处理未发生意外损伤,【护理措施】NursingImplementation,1.补充血容量，恢复有效循环血量(1)建立静脉通路(2)合理补液(3)严密观察病情变化(4)准确记录出入量(5)动态监测尿量与尿比重(6)专人护理,【护理措施】NursingImplementation,改善组织灌注，促进气体交换（）取休克体位（）使用抗休克裤（）用药护理（）维持有效的气体交换,【护理措施】NursingImplementation,观察和防止感染（）严格执行无菌操作规程（）按医嘱合理应用有效抗生素（）避免误吸（）预防泌尿道感染（）保持创面或伤口清洁干燥,【护理措施】NursingImplementation,维持正常体温（）监测体温（）保暖（）降温（）库存血的复温,【护理措施】NursingImplementation,预防皮肤受损和意外受伤（）预防压疮（）适当约束,护理评价NursingEvaluation,是否生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖是否微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常是否体温正常是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理是否发生压疮或