急性上消化道出血.ppt

急性上消化道出血,概述,定义：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。,分类：1.大量出血是指短时间内出血超过1000ml或达血容量的20%的出血。主要表现胃呕血和/或黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。2.显性出血是指有呕血和黑便的表现。3.隐性出血是指隐血试验为阳性者。表现：呕血、黑便为主要症状，常伴有血容量不足的临床表现。,上消化道出血病因,一、上消化道疾病,（一）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管损伤：物理性食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等化学性强酸、强碱、其他化学剂,食管炎,食管癌,（二）胃十二指肠疾病,酸相关：PU、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病变肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症：十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎、十二指肠炎血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,胃溃疡,急性出血糜烂性胃炎,胃癌,十二指肠球部溃疡,二、门静脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（肝硬化等病引起）。,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症2.胰腺累及十二指肠炎症、脓肿、肿瘤3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、全身疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒症：结缔组织病：SLE急性感染：应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,临床表现：主要取决于出血量及出血速度。,(一)呕血与黑便上消化道出血的特征性表现，有呕血者往往有黑便，有黑便者不一定发生呕血。,呕血Hb（红色）+HCI酸化正铁血红蛋白（咖啡样、棕褐色）时间短、量大鲜红色、暗红色时间长、量小咖啡色、棕褐色出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，幽门以下的量大速度快的出血也可出现呕血。黑便幽门以下出血表现为黑便，呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。幽门以下出血量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。,(二)失血性周围循环衰竭失血的表现：头昏、心慌、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。休克的表现：烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压120次/min、尿量减少。,(三)贫血和血象变化血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。急性大量出血后均有急性失血后贫血。一般须经3-4小时以上才出现贫血。正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织红细胞增高，4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常。白细胞增高高达（10-20）109/l，血止后2-3天才恢复至正常。,(四)发热,24小时内出现低热、一般400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。呕血与黑便的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。,(三)出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。,以下情况提示出血可能停止：*黑便次数减少或颜色由暗红变为黑色*由黑色变为黑黄相间*大便由不成形变为成形,下列情况考虑继续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而有恶化。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,下列情况再出血的可能性较大多次大出血史本次量大24h内反复大出血食道静脉曲张出血有高血压或明显动脉硬化者,(四)出血的病因诊断,1.临床与实验室检查提供的线索消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛急性胃粘膜损害：有服用损伤胃粘膜药物史或应激状态食管胃底静脉曲张破裂：有病毒性肝炎、血吸虫病或酗洒病史，肝病与门静脉高压表现胃癌：中年以上患者近期出现上腹痛，伴厌食、消瘦、疼痛无规律性等应警惕,2.胃镜检查目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法目的:判断出血部位、病因、出血量进行活检同时进行内镜止血治疗多主张检查在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查急诊胃镜检查前所做的准备，先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、如出血量多，用冰水洗胃,3.X线检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值检查一般在出血停止数天后进行4.其他检查选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要用于不明原因的小肠出血，用于上消化道出血的诊断较少。,(五)预后估计约有80%-85%的急性上消化道大出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，多因失血性休克而死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急性上消化道大出血处理的重点。,提示预后不良危险性增高的主要因素有：高龄患者（60岁）有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管病等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象（创面有暴露血管的断端和血痂）,【治疗】,抢救上消化道大出血并发失血休克者，抗休克，迅速补充血容量应放在一切措施的首位。,一、一般急救措施1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静2.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定3.观察呕血与黑便情况4.定期复查Hb,RBC,PCV,BUN5.活动性出血期间禁食*食管静脉曲张出血者,禁食2-3天*其它出血者,禁食12-24小时*消化性溃疡单纯黑便者,可不禁食,进温凉流质,二、积极补充血容量改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水输液输血要注意心脏功能紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容25%,止血措施一、常规止血药1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25）,器械治疗,三腔二囊管TIPS：经颈静脉肝内门体分流术内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血及时可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,手术治疗,经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。反复发生消化道溃疡出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。年龄超过45岁的消化性溃疡出血，出血量多，经24小时治疗仍出血不止。消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。癌种出血，诊断一旦明确，应尽早手术。食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气