AF与STROKE的相关性及防治对策.ppt

AF与STROKE的相关性及防治对策,.,内容提要,概述一、老年AF的流行病学二、致老年AF的危险因素三、AF致Stroke的机制四、AF防治对策的进展,AF研究发展史,心房纤维颤动1909年描记Atrialfibrillation，AfThomasLewis命名40年代研究发病机制50年代洋地黄基础上奎尼丁复律60年代电击复律70-80年代药物治疗的研究，胺碘酮的闻世90年代强调抗凝、消融、手术、起搏21世纪初ACEI、AIIB应用,一、老年Af的流行病学,老年最常见心律失常之一绝大多数为NVAFAf发病率随增龄增高成人为0.4%，25-35岁0.2-0.3%40-65岁1%，65-70岁2-5%75岁男：9.2%；女：3.8%80岁13%男:女=1.5:1老年阵发Af中1/4转为持续Af,一、老年Af的流行病学,老年Af90%伴心血管疾病10%为孤立性Af（LoneAtrialfibrillationLAf）老年60-69岁LAf发生率为1.6%70-99岁为2.1%5209例志愿者随访30年376例发生Af(7.2%)其中43例LAf(18%)占Af的114%,房颤发病率,2.3百万美国人患有房颤在未来的20年中将翻倍5%的70岁以上老人有房颤房颤病人的平均年龄大约75岁在高龄老年人房颤是缺血性中风最重要的原因,NEJM2003;349:1019-1026,近年来因房颤住院明显增高,根据美国全国医院出院调查（1985-1999）在35岁以上的男女患者中以AF为第一诊断者从15.4万增加到37.6万AF作为诊断之一者从78.8万to228.4万男性患病率高于女性结论：从1985-1999，房颤住院增加2-3倍,Circulation.2003;108:711,AF占同期心血管住院病人的%（上海）,199920002001平均7.657.98.167.9,戚文航，等。中华心血管病杂志,一、老年Af的流行病学,高血压患者的房颤发生率更高,高血压患者AF患病率危险显著高于非高血压患者（1.16%vs0.55%,p0.001）与没有AF史的患者相比，有AF史的患者心血管和全因死亡率、致命和非致命的卒中、心力衰竭(HF)、血管重建心源性猝死的比率更高(P0.001),周自强，胡大一，陈捷等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志，2004，43（7）:491494,一、老年Af的流行病学,高血压伴房颤者中风危险明显增高ALLHAT结果,AF-AF+总死亡率16.540.2致死和非致死11.318.3心血管事件中风5.520.4,DrRWilliams2005杭州AIIA论坛,AF的严重后果,目前在美国，AF人群超过200万AF的按年龄调整的发病率预计在2050年以前将超过500万有高血压和心力衰竭的病人冒着发生AF的巨大危险AF纤颤增加心血管的患病和死亡的危险尤其是致命或者非致命的中风的危险,JACCVol.45,No.5,2005:7201,一、老年Af的流行病学,二、致老年Af的危险因素,左房扩大(附壁血栓)1.年龄老化LVH左室缩短率2.高血压尤其是SBP3.冠心病伴LVH、HF更易发生4.心衰心衰Af5.甲亢老化TSH下降者Af发生率高3倍正常者Af发生率,二、致老年Af的危险因素,6.肺部疾病:COPD、肺气肿、肺心、肺梗塞7.瓣膜病：二脱、乳头肌功能紊乱、风湿老年性钙化二尖瓣病变、极少数由SLE等演变而来。8.心肌病：酒精、淀粉样、充血性、肥厚性病毒性9.手术：以心胸外科手术，尤其是冠脉搭桥发生率最高10.心内膜炎尤其是SBE,AF电重构,心肌ERP随激动频率增加而缩短，随激动频率减慢而延长。不应期的频率适应机制-正常心肌电生理现象心房电重构现象持续一定时间高频率激动，当激动频率减慢或恢复正常节律时，心肌ERP仍保持缩短状态提高不应期的频率适应机制丧失心房电重构现象最多见于AF,电重构与钙超负荷有关,心房高频除极（AF）心房肌细胞钙超负荷编码Icaa亚基的mRNA表达下降钙通道蛋白合成降低，降低钙通道数（自身保护机制）Ca内流是动作电位平台期的支撑电流，Ica内流下降，ADP下降，ERP下降，使心房肌接受高频刺激，有利于房内多源折返的建立，导致AF发生或AF不易复律。,NATURE2003,发现LVH与AF相关性,降压治疗LVH的减少（Cornell诊断）可能与新发AF的减少相关，并且独立于血压下降和氯沙坦或阿替洛尔治疗方式之外治疗过程中Cornell乘积值持续增高或逐步增大则与新发AF的发生率升高有关支持在高血压患者中间以ECGLVH值评价随时间变化而发生AF的危险提示针对预防和减少ECGLVH的降压治疗可以减少AF的发病率,房颤患者的危险因子LIFE：氯沙坦减少新发房颤,JAmCollCardiol2005;45:712-9,AFStroke的重要危险因素,房颤（AF）可增加心血管病发病和死亡的危险与无AF者相比，发生AF患者随后发生心血管事件的危险增加9.2倍AF可引起血栓性卒中，估计15%脑卒中由于AF原因所引起,高血压LVH进程与心脏损害的各个阶段,房颤和心电图诊断LVH的关系,AF增加心血管事件，尤其是中风的危险性，预防新发房颤具有重要的紧迫性心电图LVH的出现和严重程度是发生AF的强有力的预测因子降低血压的抗高血压治疗能够产生心电图LVH的消退,可以减少AF的发病率,LVH(ECG)与血浆肾素水平的关系原发性高血压患者,男性(n=53),女性(n=55),7,6,5,4,3,7,6,5,4,3,SV1+R(V5,V6)(mV),0.00,2.00,4.00,6.00,8.00,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,r=0.50p0.0005,r=0.68p0.005,PRA(ng/ml/hr),PRA(ng/ml/hr),KogaM,etal.1997,PRA：血浆肾素活性,Korenetal(1991),Durationoffollow-up(months),0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,p0.0003,LVmass125g/m,(n=77),20,40,60,80,120,140,100,未发生所有原因死亡的比例,LVH：高血压患者死亡的预测因子,LVH:脑卒中的危险因素,VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.,LVH消退与心血管预后,Verdecchiaetal.Circulation1998;97:4854,Event:new-onsetcoronaryarterydisease(myocardialinfarctionorangina),stroke,transientischaemicattack,aorto-iliacocclusivedisease,retinalarterythrombosis,hospitalizationforprogressiveheartfailureorrenalfailurerequiringdialysis,Regressors(n=52),P=0.002,Non-regressors(n=60),Probabilityofevent-freesurvival(%),Rateofevents(per100patient-years),100,90,80,70,60,50,40,0,100,200,300,400,0,1,2,3,4,5,6,7,Regressors,Non-regressors,Timetoevent(week),500,1.6,6.3,VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.,高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压和左室乘积指数的关系,5年发生脑卒中危险%,3024181260,220,177,133,90,80,107,133,160,左心室质量,g/m2,24小时平均血压mmHg,抗高血压药物与LVH逆转,0,-5,-10,-15,-20,Diuretics,Beta-blockers,CCBs,ACEinhibitors,ARBs,ChangeinLVMI(%),P=0.01,P=0.04,Klingbeil,etal.AmJMed2003;Inpress,P=0.04,三、缺血性卒中的发病机制(1)栓塞在所有缺血性卒中中，20%是栓子引起的心脏来源包括房颤、新近心肌梗死（占所有急性心肌梗死的1%3%）人工瓣膜、先天性瓣膜病心内膜炎、附壁血栓或扩张性心肌病动脉来源包括发生在主动脉弓、颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的AS斑块性栓子或胆固醇栓子,三、缺血性卒中的发病机制(2)血管病变：占缺血性卒中的60%大血管卒中70%小血管或腔隙性卒中30%最常见AS和在此基础上发生的血栓形成,常见管径0.5mm以上的大动脉、中等动脉好发部位：供应头颈部动脉的主动脉弓起始部锁骨下动脉的椎动脉起始部，基底动脉大脑中、后动脉起始部颈总动脉分叉部,三、缺血性卒中的发病机制(2)血管病变,其次是高血压病伴发的脑小动脉硬化特别是一些穿通支，管径.020.1mm也见于糖尿病和脉管炎的病人较少见的有动脉内膜炎、手术导管、穿刺等损伤后的血管闭塞等,三、缺血性卒中的发病机制(2)血管病变,三、AF患者中风机制,在AF患者中缺血性中风和动脉栓塞一般来自左心房血栓，但血栓栓塞的发生机制是复杂的25%AF-相关的中风是由于内在的脑血管病来自心脏其他部位的栓子，动脉近段的动脉斑块约50%的老年AF患者有高血压约12%有颈动脉狭窄，后者是一个小的危险因素,3血管性痴呆由脑血管疾病所致的痴呆和认知功能减退的综合征亚洲VD仅次于AD的第二常见的痴呆临床特点VD多半有脑血管病突然发生,以多发性梗死性痴呆（multi-infarctdementia,MID）最为常见具有脑梗死局灶定位体征,如中枢性面舌瘫、偏瘫偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等CT、MRI可提示梗塞的部位,三、AF患者中风机制,临床特点认知功能障碍表现近记忆力、计算力减退,表情淡漠焦虑、抑郁,表现为几种不同的精神活动障碍与血管病变的部位及大小有直接关系CT与MRI可提示梗塞的部位,3血管性痴呆,三、AF患者中风机制,3血管性痴呆临床特点多数腔隙状态患者病情呈阶梯样进展重要部位的单一腔隙梗死就可引起痴呆如海马、丘脑和额叶的梗死。丘脑的腔隙梗死可引起逆行性遗忘和不完全性顺行性遗忘，可伴有淡漠、抑郁、睡眠过多等无症状及体征，仅有影象学表现的腔隙梗死与痴呆的关系尚不明了,三、AF患者中风机制,三、AF患者中风机制3血管性痴呆VD与AD相比,在时间、地点、定向,即刻回忆命名、复述等方面损害较轻在执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等方面损害较重可急性起病和阶段性进展,治疗以控制高血压改善脑循环,、抗血小板聚集、脑代谢赋活剂脑保护药物为主血压控制可改善认知功能其他药物的实用可改善积累性进展的情况,四、AF防治对策进展,（一）原则尽可能去除致老年Af危险因素生活质量积极控制老年Af致脑梗危险因素致死致残最大程度预防心衰，脑梗的发生及再发高度重视VD的防治,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,原则与青壮年类同，但强调老年特点个体化！1）Af复律与窦律维持（1）重要性Af血液动力学影响：丧失房缩期每博量(SV)COAf时左房耳附壁血栓脑梗塞的发生率改善心功能转窦律后降低脑梗塞,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(2)复律对象特发LAf瓣膜病换瓣后WPW,隐性旁道所致快速Af,无法忍受持续Af1年,(3)不宜复律对象Af持续1年复律后无药物维持(甲亢)不能忍受其他抗心律失常药左房或全心扩大者,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,复律方法药物复律安全、有效、能维持常用心律平：150-200mgq6h-q8hpo碘胺酮（更有效）剂量0.2tidpo-逐渐减量0.1qd维持,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,可用：索他乐类药物有肾上腺素能抑制适用：胺碘酮有禁忌，心律平、莫雷西秦等禁用不适用：75岁；有心衰症状LVEF20-30%UAPAMI4周三S快-慢综合征剂量：20-40mgBid严密心电图监测慎防致心律失常,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,电复律老年患者极少应用仅适用于LAF，无法忍受由WPW所致的快速Af患者无绝对、相对禁忌症存在者,(一)老年Af治疗中关键问题的处理控制心室率,心衰快速AfCO心绞痛老年更易发生恶性室性心律失常先转律或先控制室率历来有争议大型试验对照结果，二者无差异控制室率也可作为Af的一线治疗,(一)老年Af治疗中关键问题的处理（1）控制室率对象,永久性Af的一线治疗阵发或持续Af伴快速心室率，首先控制室率阵发Af者，抗心律失常药物，无法维持窦律者如试用3种抗心律失常药，一年内Af复发3次持续Af6个月，经用1-2种抗心律失常药无效者室率控制及节律控制同时作为一线治疗持续Af6个月-1年,(一)老年Af治疗中关键问题的处理（2）首先进行室率控制对象,病因关系明确且不能纠正者严重心衰伴Af发作者高龄患者以下情况急性Af发作者AMI、HF、感染、休克、缺O2、围术期先控制室率，待病情稳定后，再考虑复律Af伴房室旁道前向传导，心率极快伴显像、昏厥、休克者肺部疾病急性快速Af发作,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,控制室率的目标休息时HR60-80次/分满意控制中等运动时HR90-115次/分,控制室率的药物应用,主要为：洋地黄：控制休息时室率西地兰0.2mg静推地高辛0.125-0.25mggd.po受体阻滞剂：运动状态下控制心率心功能不全者慎永或禁用非二氢吡啶类Ca拮抗剂,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,非药物疗法房室结消融+起搏治疗适用于：病窦双结病变快-慢综合征,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防,（1）二类抗栓药物临床试验比较栓塞相对危险下降率华法令68%阿斯匹林21%（剂量375mg/d）,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防栓塞相对危险下降率出血75岁重要出血法华令68%1.0%4.2%颅内1.6%阿斯匹林21%09%1.6%颅内0.8%,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防WHO国际标准化比值INR(InternationalNomalizedRatio)INR：2.0-3.0为安全、有效INR：1.6康宁效果明显INR：3.5出血率明显高龄INR：1.6-2.0,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防影响华法令出血的原因剂量过大基础血压控制不理想同时用多种药物应用华法令时尽量避免可不用的药物，尤其非处方药,欧美国家关于NVAF的抗血栓用药建议,危险度分层60岁以下60-74岁75岁以上无高危因素可不用药阿斯匹林华法令或用阿斯匹林INR1.6-22.5有高危因素华法令华法令华法令（INR2.0-3.0）(2.0-3.0)（INR2.0-3.0）,(一)老年Af治疗中关键问题的处理（3）栓塞的预防,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防我国华法令应用极少，老年多病，用药多，须连续监测INR,按规范应用还是正确的阿斯匹林推荐剂量：50-100mg/d分二次服用慎防消化道出血尤其高龄患者慎用中药：丹参、银杏叶、川芎红锦花、灯盏花、单味药等，避免过度治疗,（4）VD的防治寻找VD最佳治疗策略已成为医学界关注的新热点乙酰胆碱是学习记忆的神经递质乙酰胆碱缺乏是痴呆的重要的神经生化基础乙酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂治疗VD的可能机制和临床探索发现乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善VD患者的认知功能耐受性良好、拓展了VD治疗方面的新视野、提供了新的思路,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(一)老年Af治疗中关键问题的处理（4）VD的防治AchE抑制剂治疗VD:他克林（Tactinehydrochloride,Cognox）能改善病人的认知功能并抑制老年斑的形成使用剂量从40mg160mg/d以上不等有较严重的肝脏毒性作用,可用于轻中度AD盐酸多奈呱齐（安理申）（donepezil,aricept）选择性与AchE结合,副作用明显减少每日一次,5mg10mg/d,有明显的改善认知功能的作用若出现副作用或体重下降,应将剂量减至患者能耐受为止。,重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）起始剂量1.5mgbid,服用4周后耐受良好者可增至3mg/d-2,当继续服用至少4周后耐受良好可逐渐增至4.5mg/d-2若出现副作用或体重下降,应将剂量减至患者能耐受为止。银杏（Ginko）制剂有轻度改善进行性记忆下降作用可能与其有较弱的抗胆碱酯酶作用有关国产石杉碱甲（双益平、哈伯因）从中草药千层塔中提取的AchE抑制剂,可改善认知功能，副作用少,（4）VD的防治AchE抑制剂治疗VD,(二)从心脏保护到卒中高危保护,积极逆转LVH有效控制房颤,心房纤颤脑卒中的重要危险因素防治有关新认识,两项临床研究显示，与安慰剂相比，ACEI治疗显著降低左室功能不全的病人发生AF在Trandolapril心脏评估(TRACE)研究中ACEI在AMI之后左室功能不全的病人中AF的发生减少了47%SOLVD研究回顾性分析中，入选患者皆有左室功能不全在平均超过2.91.0年的随访中ACEI依那普利减少AF发生77%,药物治疗有效减少房颤,Pedersonetalcirculation1999;100:37680.VermesetalCirculation2003;107:292631.,降低房颤发生脑卒中的策略,1、积极有效的降压，改善心房及心室的重构2、积极有效的抗凝,显著减少房颤患者主要联合终点,主要联合终点包括首次发生的心源性死亡致死/非致死性卒中和致死/非致死性心梗,JAmCollCardiol2005;45:70511,42%,房颤患者亚组,目的评价氯沙坦相对于受体阻滞剂阿替洛尔治疗高血压合并ECG诊断LVH患者的心血管发病率和死亡率的效果研究对象342名有AF病史的高血压合并LVH研究终点同于LIFE研究主要联合终点(n=993)的分析即首次发生的心源性死亡、致死/非致死性卒中致死/非致死性全因