有机磷农药中毒PPT课件.ppt

2009年1月,有机磷农药中毒诊治新进展,邵阳市第一人民医院,.,2009年1月,病例分享一,段，女，47岁，邵阳县中山村人，农民。主诉：服用“氧化乐果”50ml后大汗、流涎、呕吐、神志不清5天余于2009年4月5日19点救护车抬送入院。,.,2009年1月,现病史：患者于2009年3月31日晨与丈夫争执后于7点多钟自诉服用“氧化乐果”约1两，之后立即出现呕吐，呕吐物可闻及农药味，全身大汗，口角流涎，立即送至当地乡医院，予洗胃，并同时予“阿托品”1静脉推注解毒，对症治疗，共用阿托品130mg，并于11点转至邵阳县第一人民医院，入住该院后予“阿托品”2mg静脉推注半小时一次，以达到“阿托品化”，并维持“阿托品化”，“解磷定”八小时一次，并予头孢米诺，帕珠沙星抗感染，于15点出现呼吸困难，手指血氧饱和度下降，全身发绀，神志不清，立即予气管插管呼吸机辅助呼吸，入院时胆碱酯酶383U/L，4月5日胆碱酯酶3083U/L，其间输浓缩红细胞，血浆各1袋。因撤机困难及家属要求，于2009年4月5日转入我院ICU继续治疗。转运途中，约16:10患者出现神志不清，大汗，双瞳孔由原来的4cm大小缩小为2cm大小，立即予阿托品10mg静脉推注后,症状好转入院。,病例分享一,.,2009年1月,既往体健入院体查：P140次/分R18次/分Bp126/90mmHg昏睡状，被动卧位，全身皮肤湿润，双瞳孔等大等圆，直径约2mm大小，光反射可，口鼻间可闻及大蒜味，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。,病例分享一,.,2009年1月,入院后检查血常规：11.9G/LNE94.2%HCT26.6生化：BUN1.78mmol/LNa134.3mmol/LCa1.83mmol/LCKMB36U/LCK343U/LMYO284CHE2752U/L血气分析：PH7.29PCO263mmHgPO299mmHg尿常规：正常凝血功能：正常,病例分享一,.,2009年1月,入院后予病危，重症监护，禁食，心电监护，留置胃管，间断予活性炭洗胃Q4h，氯解磷定2g静滴Q6h，阿托品2mg静推Q1h，头孢吡月亏2g静滴Q12h抗炎，奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃，阿拓莫兰2.4g静滴Qd护肝，补液支持治疗该患者皮肤干燥，双瞳孔一直维持4mm大小，无腹痛，腹泻，肺部无罗音。4月6日0点，因该患者心率达到140次/分，心率快，而双瞳孔直径约4mm大小，皮肤干燥，改用长托宁2mg肌注Q12h。4月6日复查胆碱酯酶示2984IU/L，改用长托宁为1mg肌注Q1h。,病例分享一,.,2009年1月,护士于4月7日2点，发现患者烦躁不安，气管导管脱出4cm长，还纳气管导管，同时通知医师，医师发现患者手指血氧饱和度下降至10%左右，患者神志不清，未查患者皮肤是否潮湿，未看瞳孔。医师调节机械通气参数，血氧饱和度一直不升，但该患者心率一直维持110次/分以上。于2:10,该患者心率下降至30次左右,立即予阿托品0.5mg静推,于2:20予肾上腺素1mg静推,该患者心率可上升至140次/分左右.但该患者血氧饱和度一直不升,于2:25分该患者心率再次下降,立即予心肺复苏,并予多巴胺,多巴酚丁胺升压、增强心肌收缩力,多次予肾上腺素兴奋心脏,阿托品增快.经抢救30分钟,无效,于2:55宣布临床死亡.,病例分享一,.,2009年1月,肖，女，37岁，新邵县人，农民。主诉：服用农药1小时余，神志不清，肢体抽搐20余分钟入院,病例分享二,.,2009年1月,现病史：患者于4月13日17点多钟与丈夫争吵后服用“神杀”（硫逐磷酸酯）一口，具体量不详，当时无大汗，无呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍，家属立即送至当地乡医院，给予洗胃，同时予静推10mg阿托品，4mg阿托品肌注解毒。当地医院考虑该患者病情重，转我院继续治疗。在转运途中，该患者出现大小便失禁，约于18:40出现神志不清，四肢抽搐，于19点转运至我院急诊科。入院后立即予阿托品20mg，10mg静推，氯解磷定2g静滴解毒等治疗，于21点该患者出现面色发绀，呼吸仅8次/分，呈浅慢呼吸，考虑呼吸抑制，立即予气管插管,简易呼吸器辅助呼吸,并于21:15转入ICU病房,病例分享二,.,2009年1月,既往有“肝炎”病史入院体查：P104次/分R18次/分BP133/89mmHg浅昏迷状，双瞳孔直径2mm大小，皮肤潮湿，口唇发绀，双下肺可闻及湿罗音，心率104次/分。可见四肢肌肉颤动。,病例分享二,.,2009年1月,急诊资料：血常规：白细胞20.2G/L中值细胞88.1%生化：K2mmol/LNa120.9mmol/LCl83mmol/LCa1.82mmol/LCHE1531IU/L,病例分享二,.,2009年1月,入院后予病危、重症监护机械通气留置胃管间断洗胃Q4h氯解磷定2gQ6h阿托品20mg、10mg静推达到阿托品化后，予阿托品2mg静推Q1h维持阿托品化奥美拉唑40mg静滴Q12h护胃阿拓莫兰2.4mg静滴Qd护肝头孢地嗪2g静滴Qd抗炎护心、促进毒物排出及补液支持治疗,病例分享二,.,2009年1月,4月14日查血常规示白细胞21G/LNE94%CHE1709IU/LIBILI18IU/LAST43IU/LK2.76mmol/LNa133.2mmol/LCl93.7mmol/LCa1.81mmol/LCKMB32U/LCK356U/LMYO43315日晨改用机械通气模式为PSV模式，PS12cmH2OPEEP4cmH2O,复查CHE示258IU/L,于15日11点该患者停用机械通气2小时后于13点拔除气管插管。18点复查CHE示242IU/L，20点复查CHE示328IU/L,病例分享二,.,2009年1月,该患者于15日21:40突然出现呼吸频率减慢，SpO2下降，心率110次/分，SpO280%,Bp100/65mmHg，双瞳孔直径3mm大小，考虑有机磷农药中毒反跳，立即加用阿托品3mg静推，同时予气管插管，呼吸机辅助呼吸，该患者双肺满布湿罗音，气管导管内充满淡黄色泡沫痰。该患者心率于21:45开始下降，立即予心肺复苏，多次予阿托品，肾上腺素抢救,于22:50抢救无效，宣布临床死亡。,病例分享二,.,2009年1月,死亡原因,治疗方案有无瑕疵,.,2009年1月,磷的有机化合物是细胞的必要组分，对于生命的维持起重要作用。,.,2009年1月,另一方面，许多有机磷化合物是人工合成的，磷原子上选择不同的基团，决定了不同的化学、物理和生物学性能。,.,2009年1月,第二次世界大战期间，英国的Sauders和德国的Schrader对有毒的磷化合物进行了研究，Sauders合成了神经毒剂，其中有二异丙基磷酸氟（DFP）。,.,2009年1月,1941年，Schrader和同事合成了内吸性杀虫剂八甲基焦磷酸酰胺。同年，Adrian和同事发现了有机磷酸酯对胆碱酯酶的抑制作用。,.,2009年1月,目前，有机磷农药的生产量和使用量在世界范围仍居各种农药之首，其品种已达100余种。,.,2009年1月,历史,32德首次工人中毒37-41德制成农药、战剂39德CHE前德人体试验中英开始研究后美敌敌畏内吸磷,.,2009年1月,国情,我国每年约有140万吨农药生产，其中有机磷农药约占1/3，每年发生的10万人农药中毒中，有机磷农药约占一半以上。死亡率平均为10%。,.,2009年1月,有机磷农药的理化性质,多为油状液体，有类似大蒜的气味，易溶于有机溶剂，易挥发。多数品种在碱性条件下迅速分解，毒性减轻或消失，个别品种遇碱性条件毒性增加，例如敌百虫遇碱转变成敌敌畏，毒性增加10倍。,.,2009年1月,有机磷农药分类及毒性,按有机磷农药药效分类按有机磷农药化学结构分类按有机磷农药毒性分类按有机磷农药作用方式分类,.,2009年1月,有机磷农药分类及毒性,按有机磷农药毒性分类：剧毒类（大鼠口服半数致死量LD50小于50mg/kg）:甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、硫特普、磷胺、久效磷等高毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为50100mg/kg）:氧化乐果、敌敌畏、甲基内吸磷、三唑磷等中毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为100500mg/kg）:敌百虫、乐果、倍硫磷、二嗪农等低毒类（大鼠口服半数致死量LD50值为大于500mg/kg）：马拉硫磷、杀虫畏、双硫磷等,.,2009年1月,影响毒性的因素,中毒途径中毒年龄中毒者机体状态中毒后的急救处理,.,2009年1月,混配农药中毒（辛+菊酯）,.,2009年1月,有机磷农药中毒病因,生产性中毒使用性中毒生活性中毒,.,2009年1月,有机磷农药的吸收途径,皮肤胃肠道呼吸道吸收高峰在612小时,.,2009年1月,有机磷农药皮肤吸收中毒,.,2009年1月,有机磷农药皮肤吸收中毒,几乎所有的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉。,.,2009年1月,有机磷农药的体内代谢途径,很快与血、组织器官中的生物大分子（包括胆碱酯酶）结合，然后通过氧化、还原、水解、脱胺基、脱烷基及侧链改变等反应，形成各种代谢产物。,.,2009年1月,有机磷农药的体内代谢途径,一般而言，所形成的氧化产物，其毒性较氧化前增强。对硫磷（肝脏微粒体氧化酶）氧化成对氧磷乐果氧化成氧化乐果马拉硫磷氧化成马拉氧磷内吸磷氧化成砜或者亚砜衍生物使原来的毒性增强，并经胆囊储存和排泄入肠，在肠内重新吸收入血，在体内重新分布。,.,2009年1月,有机磷农药的体内代谢途径,而所形成的水解产物，一般毒性减弱或消失,.,2009年1月,有机磷农药的体内代谢途径,有机磷农药从血循环到达各靶组织。有机磷农药原形储存于胃黏膜、皮下脂肪等所谓的“蓄库”地方，以后慢慢释放入血重新分布。,.,2009年1月,有机磷农药的体内代谢途径,代谢特征农药入血后有相当多的农药被水解而失活只有少部分首先起毒性作用一些被氧化而成为高毒的农药和“蓄存”的农药可以再次入血到各部位引起中毒症状反复。一般，大部分有机磷农药以代谢产物形式在2428小时内排完。代谢产物主要由肾脏排泄。有机磷农药在体内没有蓄积作用，但是对胆碱酯酶的抑制作用有累积作用。,.,2009年1月,有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶的分类及分布特征体内正常CHE分为:真性胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)假性胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶(BuChE)丙酰胆碱酯酶(PrChE)苯酰胆碱酯酶(BzChE)功能酶膜外酶在神经末梢或在神经-肌肉接头突触前，后膜上的AChE，起催化水解ACh的作用。储存酶在神经或肌细胞内的AChE，暂不起生理作用。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶的分类及分布特征一个AChE分子，每秒可以催化水解数以百计的Ach，是体内功能最强的酶。据研究，在膈肌只要有1%2%功能酶存在（一般方法不能测到）就可维持膈肌生理功能。这就为中毒已10天，甚至更久，中毒症状、体征已基本消失，可血ChE活力还持续为“零”，给予了部分解释或解释。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶的分类及分布特征真性ChE分布于脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、肾上腺、神经胶质细胞、心肌和肝等假性ChE分布于神经胶质细胞、血浆、肝、肠黏膜等,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱酯酶水解乙酰胆碱过程示意图,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶的分类及分布特征有机磷农药进入血后，立即以高新亲和力形式与血中真、假性ChE结合，随后被代谢掉，防止了血中游离农药到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用。机体血中真、假性ChE的存在，在客观上是对外界的有机磷农药起到了第一“屏障”作用。临床上，中毒早期输限量的血，可对血中游离有机磷农药起到“消除”作用。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶的分类及分布特征红细胞AChE与胆碱能突触部位AChE特性一致，所以红细胞AChE活力可能为有机磷农药中毒程度和判断病情的指标。有人根据临床研究提出：红细胞AChE达正常值30%，则可试停用阿托品。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,有机磷农药中毒酶的“去向”及与复能剂应用的关系中毒酶的“去向”：自动复能：有机磷农药的磷酰基与AChE结合一段时间后，磷酰基可以自动脱下，使AChE恢复水解功能，这个过程与复能剂应用与否无关。中毒酶老化：随着时间的推移，中毒酶无论是其本身，还是通过使用复能剂，都不再能使其恢复原有功能。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,有机磷农药中毒酶的“去向”及与复能剂应用的关系中毒酶的“去向”：一般而言，各有机磷农药中毒酶老化时间为中毒后2436小时，所以为起复能作用，复能剂在48小时内使用。中毒酶被复能：在复能剂的作用下，可未“老化”的中毒酶恢复催化Ach的作用，Ach不在体内积聚，病人可以得到治“本”的治疗。此时，对抗积聚Ach的阿托品，使用起来才有限量。,.,2009年1月,胆碱脂酶特征与临床的联系,胆碱脂酶新生特征体内ChE的生成、储存部位及再生速度,（）：占全血的百分比有人认为，在急性有机磷农药中毒（AOPP）恢复期（中毒3天以后），血浆假性ChE活力与组织中AChE活力更平行,.,2009年1月,有机磷农药中毒机理,有机磷农药吸收入血后，很快可以分布在神经突触和神经肌肉接头处，并将特异性地抑制AChE形成磷酰化酶，即中毒酶（失去水解ACh的能力）。因此，导致ACh在突触间隙大量积聚。药理作用很强的ACh对受体过度的激动，就产生了中枢和外周强烈的胆碱能效应，即中毒的临床表现。,.,2009年1月,有机磷农药中毒机理,有机磷酸酯类抗胆碱酯酶作用示意图,.,2009年1月,有机磷农药中毒机理,直接作用于胆碱能受体，直接损害神经元或膈肌细胞，造成中枢神经细胞死亡和膈肌细胞损伤。抑制神经靶酯酶（NTE）造成有机磷迟发性多神经病（OPIDP）。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）中枢中毒表现总的表现是先兴奋，后抑制。但是，兴奋表现往往不明显，特别是重度中毒病人，可立即由于脑皮质抑制而昏迷所掩盖，呼吸、循环中枢抑制而引起呼吸、循环衰竭。清醒病人可有头痛、头晕、烦躁不安、语言不清等表现但是，值得注意的是有机磷农药中毒病人一般看不出明显的惊厥和抽搐。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）外周神经毒性表现毒蕈碱样（M样）症状体内大多数腺体分泌增加和多数平滑肌收缩增强所产生的症状和体征。汗腺多汗唾液腺流涎泪腺流泪鼻黏膜腺体鼻溢支气管腺体肺湿罗音胃肠道腺体腹泻,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）支气管平滑肌收缩胸闷气促、呼吸困难胃肠道平滑肌收缩腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、大便失禁膀胱逼尿肌肉收缩尿频、尿急、小便失禁睫状肌和虹膜括约肌收缩瞳孔缩小、前额疼痛、视力模糊心血管平滑肌抑制心动徐缓、血压下降膀胱和肛门括约肌抑制大、小便失禁,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）烟碱样（N样）症状有机磷农药作用于神经肌肉接头，先兴奋，后引起麻痹。主要表现为肌颤、肌无力、肌麻痹等。肌颤多发生在胸前、背部、大腿、小腿和面部等处。呼吸肌（膈肌、肋间肌）麻痹则导致呼吸困难或窒息,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,急性胆碱能危象（AcuteCholinergicCrisis，ACC）其他脑电图改变中、重度患者可以有如癫痫大发作样脑电图。心电图改变心律失常目前认为有机磷农药中毒患者猝死与其对心脏毒性有密切关系。因此，早期心电图检查很有意义，特别是年龄偏高的患者更应注意心电图改变。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,ACC期中毒程度简明分度法轻度中毒以轻度M样和中枢症状为主,胆碱酯酶活性降至70-50%。中度中毒M样症状和中枢症状加重基础上，可出现较明显的N样症状体征,胆碱酯酶活性降至50-30%。肌颤可视为中度中毒典型体征重度中毒在中度中毒的基础上，又出现神志改变,胆碱酯酶活性降至30%以下。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,中间（肌无力）综合症（IntermediateSyndromeIMS）多发生于中毒后14天，少数在7天，界乎于ACC期与迟发性神经病（OPIDP）之间，是以多组肌肉无力和麻痹为主的征候群。临床表现：胆碱能危象消失、意识清醒、但可出现声音嘶哑、吞咽困难、复视、抬头无力、胸闷、呼吸困难等症状。神经检查：第36和9、10对颅神经运动支所支配的肌肉受累的表现睁眼困难、眼球运动受限、吞咽发呛、咀肌无力、面部表情呆板、抬头无力；肢体近端肌无力，而肩外展和外曲髋困难，严重者可因呼吸肌无力、甚至麻痹而出现不同程度的呼吸困难，并进行性缺氧而烦躁、焦虑不安、大汗、紫绀乃至意识丧失和死亡。全血胆碱酯酶活力测定多在30%以下,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,迟发性猝死急性有机磷中毒抢救好转、病情恢复时,可突然发生“电击式”死亡。多发生于中毒后315日,此乃有机磷对心脏的迟发性毒作用。心电图表现Q-T间期延长，并在此基础上伴发扭转型室性心律不齐,导致猝死。多见于口服中毒患者。能引起心肌损害的有机磷农药有乐果、内吸磷、敌敌畏、敌百虫、甲胺磷、磷胺、马拉硫磷、二嗪磷、久效磷、倍硫磷、甲拌磷等。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,反跳有机磷中毒患者经抢救治疗症状明显好转后,重新出现中毒症状,致使病情急剧恶化甚至死亡。多发生在急性中毒后28天。反跳发生前多有先兆症状,如食欲不振、恶心呕吐、面色苍白、精神萎靡、皮肤湿冷、胸闷、气短、轻咳、肺部罗音、血压升高、瞳孔缩小、心率缓慢、流涎、肌束颤动等随后出现较严重的有机磷中毒表现,而且往往比最初的病情更重,可出现肺水肿、心肌病、心力衰竭、脑水肿、呼吸停止等。反跳发生的原因主要与毒物继续吸收、农药种类、阿托品与胆碱脂酶复能剂停用过早或减量过快,大量输液及体内严重损害有关。敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷等中毒，用胆碱脂酶复能剂疗效不佳,中毒后容易发生反跳。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,迟发性死亡有机磷农药中的杂质三烷基硫代磷酸酯是造成迟发性死亡的重要原因。三烷基硫代磷酸酯本身毒性大,且可增强有机磷农药的毒性动物实验证实此类杂质常于染毒后28天引起死亡。主要死亡原因为肺水肿。,.,2009年1月,有机磷农药中毒临床表现,迟发性多神经病（OrganophospahteInducedDelayedPolyneuropathyOPIDP）在急性重度和中度中毒后2-4周，少数延迟到3-5周。胆碱能症状消失，出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。首先累及视神经，逐渐累及运动神经：先下肢远端，后波及上肢感觉障碍：趾、指端疼痛，逐渐向肢体近端发展，疼痛加重，经2周左右疼痛减轻。转为麻木，感觉丧失。运动障碍：无力、共济失调、垂足、垂腕、腿反射消失，甚至出现肌肉萎缩。OPIDP产生机理与有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）有密切关系。病理表现出周围神经和脊髓长束轴索变性，继发脱髓鞘样变。OPIDP有一定自限性，多在年内恢复，少数肌肉萎缩等不能恢复。,.,2009年1月,AOPP的诊断,接触史有机磷农药接触史是确诊有机磷农药中毒的重要依据。有时接触史不明显，医生应特别仔细、认真的询问，方能问到接触史。对误服农药者，要及时了解何种农药，不可以仅据家属说而定，更不可以一听说是误服农药就当服了有机磷农药处理。,.,2009年1月,AOPP的诊断,典型中毒症状和体征瞳孔缩小大汗流涎肌肉颤动呼吸困难胃肠症状神志改变前三点中任意两项同时存在，加上后三项中任意一项，同时被观察到，则多数可确诊为有机磷农药中毒。,.,2009年1月,AOPP的诊断,专项化验测定患者血ChE活力诊断有机磷农药中毒重要指标。长期接触农药者，血ChE活力可低于正常值50%，而无明显症状。肾病、甲状腺功能亢进、结核性脑膜炎等患者，血ChE活力可以增高。严重贫血、白血病、严重肝炎、肝硬化、胆道疾患及孕妇等，血ChE活力可以偏低。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,院前急救院前急救系指病人到达医院之前，医护人员（乃至非医护人员）要对患者所应尽力做的急救措施。停止农药继续进入体内将患者抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田和果园对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药对农药污染的衣服，情况允许时，尽量换掉,.,2009年1月,AOPP的现代救治,院前急救诊断一经确定，马上给予抗毒药立即给予手头上所能有的抗毒药，马上送往医院。维持呼吸、循环等生命体征无论是在现场，还是在送往医院的途中，发现呼吸停止，乃至心跳骤停，立即给氧和徒手心肺复苏，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以予首量后间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。院前情况要有简单记录记录包括：病情变化，抢救措施和毒物种类和剂量。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,院后救治鉴定或重新鉴定是否是有机磷农药中毒及程度对未院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何变化、中毒程度有何变化等。综合后，确诊并分度后，立即进行首次或重复用药。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物脱去污染的全部衣服（包括内衣），放在塑料垃圾袋中，待处理；用肥皂水进行全身清洗、换衣。眼部受污染时，迅速用清水或生理盐水清洗,时间大于15分钟。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃凡经消化道者，一律给予彻底洗胃。过去：彻底洗胃，洗到无味；量过大；,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃临床彻底洗胃；仍有味尸检72小时死后；尸检胃内仍有农药味13天死后，肠内有毒物301医院血胃血肝肠循环彻底洗胃1小时后有毒物结扎幽门结果同上,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃血CHE,血胃OP相关性研究：血OP为0，胃多次检测到OP；结论：粘膜脱落，皱壁残存；1次洗胃后，胃中可多次检测到OP,最长180小时,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃动物胆道检测胆汁毒物浓度为血的数倍20%毒物胆汁排泄,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃反复持续洗胃量及时间首次1.02.0万ml无味（防低体温）持续每1小时查味，24小时，0.51.0千ml拔胃管病情、胆碱酯酶最长5天,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃洗胃量总结病例死亡率洗胃量单位452(8.2%)1.02.0江西南昌县人民医院400（3.2%）1.05.0江西太余县339(2.7%）0.81.0广东医学院80(1.5%)1.52.0中山市36(16.6%)1.52.0特重四军大26（3.9%）0.81.0胃镜徐州矿务集团一院326（10.4%）0.729.3无味后1015次讲座1.03.0万ml,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物洗胃对清醒者，首先要催吐（用压舌板等刺激咽喉部，反射性催吐）餐后先催吐（病情许可）对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃洗胃液的选用：一般用清水洗胃。敌百虫禁用2碳酸氢钠、对硫磷禁用1:5000高锰酸钾液。洗胃液温度：2025注意出入量（防胃扩张防呕吐误吸），每次注入300400毫升为宜（防入肠道）；总量约为23万毫升；洗胃末可在水中加3050克活性炭注入胃中；次量200500毫升。洗胃中不应按摩胃部（防入肠道）。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,清除毒物饮食口服中毒者，在催吐、洗胃后禁食12天，然后从流食开始，逐步过度到普通饮食。导泻用硫酸钠导泻，忌用硫酸镁。主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠2040g,溶于20ml水20%甘露醇250ml观察30min,如无导泻作用,则生理盐水500ml,未便泻者46后重复一次至便泻出现或用1%肥皂水高位连续灌肠。硫酸镁导泻,但镁离子对中枢神经系统有抑制作用,对于肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸钠等导泻剂治疗AOPP,可抑制毒物吸收,促进毒物排泄。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,特效解毒剂解毒剂应用原则确诊后，尽早、足量给予首量救治时以复能剂为主，抗胆碱能药为辅。急救时两种药并用病人清醒后，不用复方制剂，用阿托品或氯磷定等单个药对症治疗据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度患者全血ChE活力稳定在5060%以上，可以试停药观察,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱脂酶复能剂种类碘解磷定重活化作用弱，毒性小，水溶性小，只可静脉注射，是我国次选的重活化剂。氯解磷定重活化作用强，毒性小，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，是我国目前最好的重活化剂。双复磷重活化作用强，毒性大，水溶性大，既可静脉注射，亦可肌肉注射，我国市场无供应，见于欧洲各国。甲硫磷定水溶性小，只可静脉注射，我国市场无药，只在英国使用。双解磷重活化作用最强，毒性大，水溶性大，可供肌肉注射，肝脏毒性大，我国亦取缔，用于美国和北约组织成员国。HI6重活化作用强，毒性小，水溶性大，对于有机磷神经毒性效果较好，但尚未广泛应用于临床，我国市场无供应。从含肟量高低、药效强弱、持续作用时间长短、毒性和不良反应大小和使用方法等综合评价考虑，氯解磷定、双复磷、甲硫磷定是首选药，国内主要用氯解磷定、碘解磷定。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂复能剂作用原理肟+磷酰化酶(磷酰基AChE)肟磷酰基AChE,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂复能剂的药动学静脉注射后迅速吸收并分布全身，主要分布于肝、肾、脾和心，其次分布于肺、骨骼肌和血液中。不与血浆蛋白结合，在肝脏迅速代谢。由肾脏排泄83%，在体内无蓄积作用。最初30分钟即有未改变的药物由尿中排出,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂复能剂作用复能：恢复中毒酶水解Ach的活力“治本”。与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，成为无毒的磷酰化肟结合物，由尿排出，从而阻止游离的毒物继续抑制AChE活性。解除烟碱样毒性作用，直接对抗有机磷农药中毒所致，包括呼吸肌在内的肌麻痹。胆碱酯酶解除烟碱样作用对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。增强阿托品的生物效应。大剂量情况下可能抑制胆碱酯酶活性。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,碘解磷定恢复胆碱酯酶活力示意图,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂复能剂用药原则早期、适量、持续早期尽早给药，首剂最后不迟于接触有机磷后2小时，4872小时后疗效差适量达到有效治疗浓度但不引起毒性和不良反应持续应用只要体内存在有机磷及其活性产物，肟类可继续使用，直至胆碱能危象缓解。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂氯磷定解磷定肟+氯肟+碘大小11.531.6大剂量能通过尚不明确血脑屏障进入脑组织，恢复脑组织的胆碱酯酶活力,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂氯磷定静脉起效快（半衰期11.5小时）排泄快注射速度每分钟不得超过0.5g有效血药浓度为4mg/L肌注3-5分钟排泄慢肌注12min后开始显效,半衰期为1015。首次量半量（Q2H）一般日量不超过10g突击量氯磷定方案WHO推荐方案氯解磷定首剂30mg/kg维持8mg/kg.h解磷定静点血药浓度难维持静注过快抑制呼吸高浓度静点50-100mg/30分钟肌注不能维生素1与复能剂同时静脉给药时，可稍延长复能剂的血浆半衰期。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,氯磷定的用法,.,2009年1月,AOPP的现代救治,胆碱酯酶复能剂复能剂的不良反应不良反应有眩晕、视力模糊、复视、血压升高等用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。注射过快可引起暂时性呼吸抑制,.,2009年1月,AOPP的现代救治,抗胆碱能药物外周性抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱、樟柳硷等，主要作用于外周M受体，对中枢作用小。中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛开马君、苯甲托品等，对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,抗胆碱能药物抗毒机制抗胆碱能药物与体内积聚的Ach竞争毒蕈碱样乙酰胆碱受体（M-AchR）,使积聚的Ach不能过度激动M-AchR而产生中毒症状。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品消旋莨菪碱吸收途径:极易从胃肠道吸收,可透过眼结膜,亦可经黏膜吸收,皮肤吸收差。口服吸收迅速,1小时后血药浓度达峰值,生物利用度50%。吸收后广泛分布于全身组织阿托品在体内迅速消除，其半衰期为24小时，其中有的药物以原形经尿排泄。阿托品用药后，其对副交感神经功能的拮抗作用可维持约34小时，但对眼（虹膜和睫状肌）的作用可持续72小时或更久。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品消旋莨菪碱阿托品的作用抑制腺体分泌对唾液腺和汗腺最敏感：在用阿托品时，即可见唾液腺及汗腺分泌减少，剂量越大，抑制作用更为显著。同时泪腺及呼吸道腺体分泌减少较大剂量也可减少胃液分泌，但阿托品对胃酸浓度影响较少。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品的作用眼扩瞳：松弛瞳孔括约肌，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能占优势，使瞳孔扩大。眼内压增高：青光眼禁用调节麻痹：阿托品能使睫状肌松弛退向外缘，使悬韧带拉紧，晶状体变为扁平，其折光度减低，只适合看远物，而不能将近物清晰地成像于视网膜上，造成视近物模糊不清。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品的作用平滑肌阿托品对多种内脏平滑肌有松弛作用。心脏心率：阿托品对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.40.6mg）在部分病人常可见心率减慢,一般每分钟减少48次。并不伴随血压和心输出量的变化（中枢神经的迷走神经兴奋性所致）。房室传导：阿托品可拮抗迷走神经兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品的作用血管和血压治疗剂量阿托品可完全拮抗由胆碱酯所引起的外周血管扩张和血压下降。治疗量的阿托品单独使用时对血管和血压无显著影响（许多血管床缺乏明显的胆碱能神经支配，而支配骨骼肌血管扩张的胆碱能交感纤维对调节该血管的功能似乎不占重要地位）。大剂量的阿托品可引起皮肤血管扩张，出现潮红、温热等症状（可能是机体对阿托品引起的出汗减少导致的体温升高后的代偿性散热反应；也可能是阿托品直接扩血管作用，扩血管作用机制不明，但与其抗胆碱作用无关）。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品的作用中枢神经系统治疗剂量的阿托品（0.51mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起弱的迷走神经兴奋作用较大剂量（12mg）可轻度兴奋延髓和大脑5mg时中枢兴奋明显加强中毒剂量（10mg以上）可见明显中枢中毒症状持续的大剂量可见中枢兴奋转为抑制，由于中枢麻痹和昏迷可致循环和呼吸衰竭。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品作用和剂量关系,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品最低致死量成人为80130mg，儿童约为10mg。有机磷农药中毒时机体对阿托品耐受量增加。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品在AOPP中的应用阿托品阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用,对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品可以进呼吸中枢,能很好地对抗有机磷农药中毒所产生的呼吸中枢背侧M-AchR（主要支配膈肌）的抑制,维持呼吸功能。但对皮层中枢抑制的对抗作用较差（对重度有机磷农药中毒昏迷病人,单用阿托品和碘解磷定治疗,昏迷很难清醒,于是不得不加大阿托品用量,以至造成不可挽回的阿托品中毒局面）。昏迷病人需要进行中枢的抗胆碱能药进行抢救。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品化瞳孔较前扩大口干皮肤干燥颜面潮红肺湿罗音消失心率加快阿托品不能阻断中枢神经的胆碱能毒蕈碱受体,故对中枢神经系统症状无明显效果。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品化在掌握阿托品化临床表现指标,务必注意:不可求全,更不可单凭某一项指标,尽量全面考虑,包括阿托品用药史区分适量和过量不是所有阿托品化指标都恒定不变,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品化阿托品化相对恒定的指标:口干皮肤干燥血压（140/90mHg）、心率（90100次/分钟）和体温（37.337.5）升高伴有心衰时这些指标均下降,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品化阿托品化相对不恒定的指标:瞳孔扩大颜面潮红肺湿罗音,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品化瞳孔扩大是受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经所支配的瞳孔扩约肌，从而使交感神经支配的瞳孔开大肌相对兴奋，表现为瞳孔扩大。在使用阿托品初始阶段相当长的一段时间里，绝大多数情况是如此，但是，长时间较大剂量应用阿托品后，瞳孔大小和阿托品用量相关性就不显著了，其机制可以理解为交感、副交感神经协调功能紊乱的结果。在植物神经功能紊乱的情况下，面部血管功能也随着紊乱，所以面部可以由红变为灰白或苍白。心肌如果受到农药直接损伤，加上大量阿托品加重心脏负荷，而造成心衰时，更易出现面部苍白，有时还可伴有肺部湿罗音。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品中毒瞳孔扩大神志模糊烦躁不安抽搐昏迷尿储留,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品过量中毒的危害低渗血症低渗血症包括血性血尿、肺水肿、脑水肿、血浆低钾、钠等。短时间内输入大量不等渗的溶剂（阿托品一般溶解在水中）有关。阿托品副作用影响治愈率据报道有机磷农药中毒死亡病例中，约1860%是因阿托品过量中毒而死。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品过量中毒的危害阿托品过量中毒部分体征与急性有机磷农药中毒“反跳”难以鉴别长时间使用阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一阿托品长时间大量应用，也有可能阻塞受体离子孔道，从而造成膈肌神经接有阻断造成呼吸肌麻痹形成精神后遗症基础有相当一部分有机磷农药中毒患者痊愈后，会出现心悸、燥热、心烦、失眠及性格改变等，影响生活和工作。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,阿托品过量中毒治疗措施停用阿托品的长期医嘱，改为必要时13mg。氯磷定：g次im，每小时用次，连用次，以后改为小时次，直至小时第天每小时用次，连续天，以视病情而定。这个措施对全血h活力低下者尤为重要。加强输液，促进阿托品排出。躁动严重者可以给安定mg，最好不用冬眠疗法。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁具有全面的中枢与外周抗毒蕈碱型（M1、M2)和一定的烟碱型（N1、N2)胆碱受体作用，且其血液峰值浓度是前者的二倍，从而提供更高效的抗胆碱治疗抗胆碱作用持续时间长，相比于阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱，长托宁的半衰期是其2.5倍，清除率仅为其14%，从而提供更长效的抗胆碱治疗，减少用药次数稳定心率作用，长托宁对心脏作用弱，对心律变异性、心肌耗氧量影响均优于阿托品，同时改善微循环毒副作用低，长托宁选择性地作用于胆碱M1、M2受体，对位于心脏的M2受体作用较弱，因此有效避免了阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱因缺乏受体亚型选择性所致的心率骤速于心肌耗氧量增加的不良反应临床适应症范围广，长托宁对M受体有选择性特点，可作为临床抗胆碱治疗*药物，尤其对于阿托品禁忌的心脏疾病患者和小儿,.,2009年1月,AOPP的现代救治,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）药代动力学：健康成人肌注1mg本品后，约0.56小时血药浓度达到峰值，峰浓度约为13.20ug/L，清除半衰期约为10.35小时。主要有尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%,.,2009年1月,AOPP的现代救治,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）长托宁用法病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用，其用法与用量见（表1）.首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱酯酶（ChE）活力低于50时，又给予（肌注）首次用药的半量（表1）；如中毒症状明显消失和全血ChE活力恢复至50以上时，可暂停药观察。首次给药后12h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出现和全血ChE活力低于50时，再给首次用药的半量（表1），同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,长托宁用法与用量,中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱（M）样症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等）可肌注长托宁12mg；如仅有烟碱（N）样症状（肌颤等）或全血（ChE）活力低于50时，可肌注氯解磷定0.51.5mg。中毒48小时后如ChE已老化或中毒症状基本消失但全血（ChE）活力仍低于50以下时，应酌情肌注长托宁12mg（每612h1次），维持“阿托品化”至ChE活力恢复至5060。“阿托品化”即称“长托宁化”的可靠指标为：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为“阿托品化”的指标，长托宁对心跳无明显加快作用）。中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60以上（含60）可停药观察，停药1224h如ChE活力仍保持在60以上，可考虑让病人出院。,.,2009年1月,AOPP的现代救治,长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）长托宁应用剂量充足的指标以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主。,.,2009年1月,急性有机磷农药中毒(AOPP)可致各重要器官损害，引起心源性猝死，呼吸肌麻痹等并发症，如何正确认识与防治是提高AOPP救治成功率的关键，也是临床急诊医师经常面临的问题。,AOPP致脏器损害与并发症的防治,.,2009年1月,急性有机磷中毒并多脏衰,.,2009年1月,.,2009年1月,.,2009年1月,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,心脏的毒性损害有机磷农药(OP)对心脏毒性损害的病理改变为心肌细胞脂肪变性，心肌间质充血、水肿，单核细胞漫润，心外膜点状出血，右心房和左心室轻度扩张，多数病例有心肌纤维断裂现象。OP可引起各种类型的心律失常，其机制可能与抑制胆碱酯酶(ChE)，使神经末梢释放的乙酰胆碱(ACh)不能水解，从而影响心脏的传导功能；或OP直接对心肌细胞的毒性作用有关。对心脏的损害，可使心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎。由于心肌广泛损害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等多种因素而导致心力衰竭。AOPP可发生猝死，猝死的时间越短，尤其是即刻死亡者，心源性猝死的可能性越大。一旦发生心脏骤停，各种心脏复苏措施很难奏效，即使起初心脏能复跳，但数分钟后心搏即又消失，心电图呈电机械分离现象，最终心电静止而致死亡。很可能这是毒物造成的心肌麻痹之故。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,心脏的毒性损害能引起心肌损害的农药有：内吸磷、对硫磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、甲胺磷、磷胺、三嗪农、马拉硫磷、灭蚜净、杀扑磷、异丙磷等，其中内吸磷中毒者发生率较高，亦比较严重。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,心脏的毒性损害防治：纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期延长尖端扭转型室性心动过速(TaP)，Q-T间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生TaP则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次/min以上；引起室颤者应即除颤。中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,呼吸系统损害AOPP对呼吸系统的损害常是最严重的，而死亡的主要原因往往是呼吸衰竭，呼吸衰竭可分为中枢性和外周性。常见的原因有肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢麻痹。因胆碱酯酶的抑制作用致毒蕈碱(M)样症状的出现，支气管平滑肌收缩、呼吸道分泌物积聚，两肺可听到密集的干湿罗音，造成通气下降、换气障碍。由于OP对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，造成肺泡I型和型上皮细胞破坏，肺泡表面活性物质减少，加之同时心功能亦受损害及可能大量低渗液(如应用大量低张性洗胃液或大量过快静脉输液等)的吸收，均可导致防水肿。还有代谢产物、有机磷杂质、溶媒及添加剂的毒性作用，其中以杂质三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。目前认为它可较特异地对肺造成损害，导致迟发性肺水肿、呼衰及死亡。此作用不能被阿托品、解磷定等所阻止，成为“反跳”的重要原因之一。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,呼吸系统损害由于临床中毒后洗胃不彻底、污染衣物未及时清除使毒物反复从胃肠道、皮肤吸收及脂肪库中的毒物不断入血等因素，使人体反复染毒，长时间保持低酶状态，使神经末梢释放的脱ACh大量聚积，导致神经一肌肉接头传导阻滞而出现肌震颤等烟碱(N)样症状。当N样症状由兴奋转为抑制时，可能出现肌无力、呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹包括膈肌及其他辅助呼吸肌，但以膈肌为主，可以是部分的，也可以是完全的，可导致外周性呼吸衰竭，表现为：呼吸节律整齐但呼吸运动减弱，呼吸变浅，频率逐渐由快变慢。OP脂溶性很强，极易进人血脑屏障，对呼吸中枢产生抑制，导致中枢性呼衰。而作为溶剂的苯、酚及甲醇对中枢神经系统细胞膜的脂质有破坏作用，亦可抑制中枢。引起精神、神经症状。同时由于肺水肿、脑水肿的存在和发展，水电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧的加重等，均可导致中枢性呼吸衰竭。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,呼吸系统损害防治：早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药物应用，能有效预防呼吸肌麻痹的发生。肺水肿：阿托品、东莨菪碱对OP所致肺水肿有特效，一般选用东莨菪碱，它还能解除支气管痉挛、镇静、兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。短期大量使用糖皮质激素对帮助患者渡过中毒应激期、防治中毒性肺水肿均有益处，但注意不要大量使用氢化考的松。洋地黄类强心剂慎用。脱水剂和利尿剂不宜应用，吗啡则禁用。呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋作用，以后者为强；神志不清或紫绀者酌用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管、机械通气。,.,2009年1月,AOPP致脏器损害与并发症的防治,脑损害OP具有强烈的神经毒样作用，可引起脑细胞间质水肿，细胞脂肪变性，脑屏障受损，脑组织毛细血管通透性增加以及阿托品的大量应用引起脑血管扩张，均可导致