安全监理工作表式.doc

安 全 监 理 工 作 表 式上海高波工程咨询监理有限公司二0一0年七月一日安全监理工作表式a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表b类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录d类安监站安全用表1、上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书 监督12、上海市水利（务）建设工程开工安全检查表 监督23、上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表 监督34、上海市水利（务）建设工程竣工安全生产评估表 监督45、工程无重大质量、安全事故报告 监督56、重大危险源工程施工监督工作检查表 监督67、上海市水利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（施工项目部） 监督78、上海市水利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（企业） 监督89、上海市水利（务）建设工程施工企业安全隐患排查治理情况统计表 监督9 e类监理单位用表1、上海市水务（水利）建设工程开工监理安全检查（开工检查表） 监理12、安全监理工程周检查记录表 监理23、安全监理工作检查评分表（月检查表） 监理34、水利工程危险源清单 监理45、安全管理检查评分表 监理56、临时用电验收记录表 监理67、施工机具检查评分表 监理78、水利工程项目质量、安全检查评分表 监理89、水利工程监理工作检查评分表 监理910、安全监理日记 监理1011、危险性较大工程认定标准对照表 监理11D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号备 注专职安全生产管理人员姓名附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号备 注专职安全生产管理人员姓名附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 编号致 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位附：特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 编号致 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 编号致 （监理单位）根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称 编号致 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a10 备案登记表工程名称 编号致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a12工程复工报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b1监理工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b2监理工程师通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b3工程暂停令工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b4 安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 D-c1安全监理巡视检查记录工程名称 编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位设备名称安装单位使用部位拆除单位型号/编号安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理56一票否决项7应得分： 分，施工单位自评分 分，监理评分 分，得分率 。安全监理人员 总监理工程师 日期 上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书 监督1工程名称： 一、各参建单位必须认真学习安全生产法等法律法规，必须遵守建设工程安全生产管理条例中有关规定，落实安全责任，保证建设工程安全生产、依法承担建设工程安全生产责任。二、施工总承包单位需要落实的若干事项1、明确安全目标，建立安全责任制，完善安保体系，落实责任人，各类证件证书齐全、合法、有效。2、专职安全员要熟悉安全生产业务，经常性开展安全检查，及时发现安全隐患，落实整改措施并复查到位。3、加强对分包队伍的安全管理，分包队伍必须签订安全协议，并同时开展安全质量标准化工作。4、开展工人三级教育，落实各类工种安全交底及专项方案交底等，做好书面记录。5、积极开展施工现场安全质量标准化工作，做好网上与书面申报，完善每月自评、监理审核程序。6、对本工程存在的重大危险源进行排摸，并制订专项方案，各类应急预案和监控措施。制定的方案要切合本工程实际，具有针对性、可操作性。7、各类大型机械设备必须经专业机构检测合格并具有合格证，租赁的要办理好租赁手续。8、严格按照施工现场临时用电安全技术规范要求，编制符合现场实际使用要求的用电方案，切实做好三级配电、二级保护措施，严禁使用不符合要求的电器设施设备及电器工具。9、做好工地防火、防噪声、防扬尘、防暑降温、防寒保暖、防汛防台、防食物中毒等专项管理工作。10、按文明施工要求设置有关图牌、告示牌、农民工维权告示牌、通道指示牌、危险部位指示牌等，施工现场的围挡、围护要整洁牢固。11、做好民工信息卡，切实维护民工应有权益，不拖欠民工工资。12、落实专项安全资金的投入，开展职工安全教育，严禁购买劣质安全防护用品。13、安全管理各项资料应及时收集整理，资料整理应按安保体系要求编制，资料应规范，内容具有针对性和可操作性。14、发生安全生产事故，应在规定时间内及时向上级领导及各有关单位报告，并保护好现场，不得迟报、漏报、隐瞒不报。三、安全监理需要落实的事项1、编制工程安全监理实施细则。实施细则应明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。2、审查施工单位及分包单位的各种证书是否合法有效；审查施工单位编制的各项危险性较大的分部工程安全专项方案、重大危险源监控措施及各种应急救援预案；审查施工现场安保体系是否建立并有效运行。3、检查施工现场施工各类机械、临时用电、脚手架、模板、基坑防护等设施的验收手续；各种安全标志和安全防护是否符合强制性标准要求。4、施工阶段巡查施工现场安全生产情况，对发现的各类安全隐患，应书面通知施工单位督促其及时整改。5、督促施工单位开展安全质量标准化工作的周检查、月自查评分，并给与审核。6、每月初定期向受监质（安）监站报送安全监理月报。四、施工单位需要报送的有关资料1、上海市水利（务）建设工程开工安全检查表（正式开工20天内）；2、上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表（开工后10天内），同时随工程进展，每月申报有关重大危险源信息。3、开展建设工程安全质量标准化工作水利（务）施工总承包与总包单位签订合同后10天内，进行网上申报（表二）；相关专业或劳务分包与总包单位签订合同后10天内，由总包单位网上增报（表三）；总包单位每月自查评分网上申报，并由监理审核（表一），每季度书面汇总后报受监质（安）监站；工程竣工后，总包单位进行自评，评定结果进行网上申报，并向受监质（安）监站书面申报上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核评审表（表四），一式三份（一份交受监质（安）监站、一份施工企业留存、一份交施工企业注册地安监站备案）。分包单位报监范围内的工程竣工后，由总包单位对其进行考核评定，评定结果网上申报，并向受监安监站书面申报（表四、一式四份）。施工单位 项目经理（签名） 监理单位 总 监（签名） 上海市水务建设工程安全监督中心站 年 月 日注：本告知书一式三份，其中施工和监理单位各一份，另一份交受监质（安）监站备案。上海市水务（水利）建设工程开工安全检查表监督2工程名称：单位施工：将查项目好中差将查项目好中差场容场貌职工生活设施围护临时用电方案机械设备特殊工种人员劳动保护管理网络有无安全生产规章制度有无施工单位自查意见： 项目经理（签字） （盖章） 年 月 日监理单位验收意见： 总监（签字） （盖章） 年 月 日建设单位审核意见： 项目负责人（签字） （盖章） 年 月 日此表式一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表 监督3工程名称工程地点总包单位安全生产许可证编号项目经理安全生产培训证书编号联系电话专职安全员安全生产培训证书编号联系电话监理单位总监证书编号联系电话专业安全监理证书编号联系电话重大危险源名称规模/数量部位计划施工日期计划完工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日 期 一、审查意见：二、监控方案：1专项方案是否已按程序制定审批。2应急预案。3方案交底是否已落实。如落实请在方格打勾。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日 期 注：本登记表请填写后寄送安监站并将有关监控方案和预案附后。重大危险源工程监督信息表填表说明为了加强对水利工程的安全监督管理，防止重