公立医院公益性与积极性均衡的三种思路_叶靖.pdf

卫生经济研究 2015 年 1 期总第 333 期 维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根 本方向和核心任务。所谓维护公益性，关键是要让 “人民群众得实惠” ；所谓调动积极性，关键是要让 “医务人员受鼓舞” 。然而， 公立医院改革不只是解决 公益性与积极性 “并重” 问题， 更重要的是实现公益 性与积极性 “均衡” ， 即医疗服务供求双方的利益 “兼 容” 。那么， 如何在公立医院改革中实现公益性与积 极性均衡呢？我们提出了宏观、 中观、 微观三种思路。 一、 公益性和积极性均衡的宏观思路 公立医院公益性和医务人员积极性的均衡， 是 由我国社会主义初级阶段卫生事业的主要矛盾决定 的人民群众日益增长的医疗卫生服务需求同相 对落后的医疗卫生服务供给之间的矛盾，简称卫生 服务 “供需矛盾” 。卫生服务供需矛盾必然产生两大 结果，一是卫生服务供给不足导致需求难以满足而 产生 “看病难” ， 二是因为卫生服务供不应求导致价 格虚高而产生 “看病贵” 。因此， 从宏观角度看， 解决 我国卫生事业主要矛盾的中心任务是供需平衡。实 现卫生服务供需平衡必须 “两手抓” ： 一方面， 扩大医 疗卫生服务的供给； 另一方面， 调控医疗卫生服务的 需求。按照经济规律，“供过于求” 可以促进产品价格 下降， 公益性提高， 同时可能带来产品供给的积极性 下降 （因为利润减少） ， 所以产品供过于求难以实现 公益性和积极性的均衡。 “供不应求” 可以促使产品 价格上升， 公益性下降， 但是产品供给积极性会提高 （因为利润增多 ） ，所以产品供不应求也难以实现公 益性和积极性的均衡。产品 “供需平衡” 的状态必然 产生三种结果： 因为价格控制， 所以产品性质凸现公 基金项目： 广西社会科学研究重点课题 “广西城市公立医院改革研究” 的阶段性研究成果。 专题研究 公立医院公益性与积极性均衡的三种思路 叶 靖， 赵 云 （右江民族医学院， 广西 百色 533000 ） 摘要： 公益性与积极性均衡是公立医院改革的价值取向。本文提出公立医院改革实现公益性与积极性均 衡的三种思路， 即宏观思路、 中观思路和微观思路， 力图找到公益性与积极性均衡的有效路径， 为当前我国公 立医院改革提供参考。 关键词： 公立医院； 公益性； 积极性； 均衡； 思路 中图分类号： R19文献标识码： A文章编号： 1004-7778 （2015 ） 01-0025-05 Three Ideas on the Balance of Public Welfare and Positivity in Public Hospitals YE Jing, ZHAO Yun （Youjiang Medical University For Nationalities, Guangxi Baise 533000,China） Abstract: The balance of public welfare and positivity is the value of public hospitals reform. This paper propose three ideas on balance of public welfare and positivity welfare in public hosptals, the idea of macro, meso and micro thinking ideas. And try to find an effective way to balance the public welfare and positivity, and provide a reference for the current public hospitals reform. Keywords: public hospitals; welfare; positivity; balance; ideas 25 DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2015.01.006 卫生经济研究 2015 年 1 期总第 333 期 益性； 因为利润增多， 所以产品供给凸现积极性； 因 为公益性和积极性互为条件， 所以两者呈均衡状态。 在一般商品领域，供给效率提高意味着商品数量增 长和价格降低， 消费者可以买到 “物美价廉” 的商品。 在卫生领域， 医疗卫生服务供给效率的提高， 尽 管意味着总量的扩大 （积极性） ， 但是并不意味着价 格的降低 （公益性 ） 。为何？从卫生经济学角度看， 供 给效率提高未必带来价格的降低，是因为医疗卫生 服务的特殊性供求双方地位的不对等和信息的 不对称。在这个特殊性的约束下， 医疗卫生服务需方 难以有效约束供方，如果没有患者以外的第三方力 量对医疗卫生服务的供方进行激励约束，必然导致 医疗卫生服务价格难以随供给数量的扩大而切实降 低，即公益性的增加和积极性的提高难以形成良性 互动关系。因此， 医疗卫生领域的 “看病难” 问题可以 利用市场经济规律通过扩大供给来解决， 但是 “看病 贵”问题则必须通过政府干预的手段构建相应的制 度安排予以解决。 政府干预主要有两种方式，一是加强对供方的 投入和监管以控制医疗服务的价格，二是加强对需 方的投入和监管以分摊医疗服务的负担。前一种思 路笔者称为 “有效率的行政化” 1， 后一种思路学者称 为 “有管理的市场化” 2。实践证明， 两种思路没有利 弊之分， 任何一种思路只要进行完美的制度设计， 均 能达到公益性和积极性均衡的最佳状态。然而， 无论 是有效率的行政化， 还是有管理的市场化， 都必须构 建在医疗卫生服务供求平衡的基础上，否则无法有 效发挥作用。改革开放前，尽管我国公立医院推行 “公益性优先、 积极性兼顾” 的发展模式， 结果保障了 公立医院公益性，但是公益性难以可持续并最终走 向 “淡化” ， 根源就在于当时医疗服务供给呈严重短 缺的状态。按照经济规律， 医疗服务供不应求必然导 致价格上涨， 而价格上涨必然导致公益性降低。改革 开放后， 尽管我国公立医院推行 “积极性优先、 公益 性兼顾” 的发展模式， 结果确实提高了医务人员的积 极性， 但是积极性难以进入正确轨道并最终陷入 “异 化” 困境， 根源就在于当时医疗服务需求不足 （筹资 体制残缺导致医疗服务需而不求 ） 。在需求不足的状 态下， 医疗服务供给行为得不到有效激励制约， 从而 最终导致积极性异化。因此， 医疗卫生服务的供求平 衡是实现公立医院公益性和医务人员积极性均衡的 前提(见图 1)。 二、 公益性和积极性均衡的中观思路 从中观角度看，解决我国卫生事业主要矛盾的 中心任务是从供方强化公立医院改革以提供 “物美” 的基本医疗服务 （物美是积极性的标志） ； 从需方构 建社会医疗保险体系以确保基本医疗服务的 “价廉” （价廉是公益性的标志 ） 。将公益性和积极性分别由 医疗机构和医保机构负责， 可以实现两者的均衡 （见 图 2 ） 。 从 “应然” 的角度看， 公益性和积极性由供需双 方分工负责，确实是实现公立医院公益性和积极性 均衡的有效路径， 但是从 “实然” 的角度看， 确实面临 困境。 1. “供需双方分工负责” 存在的缺陷 （1 ） 从公益性方面看， 按照分工负责的理论， 要提 高公立医院公益性必须提高医疗保险对疾病经济负 担的分摊比重， 但是从实际情况看， 提高医疗保险对 疾病经济负担的分摊比重未必可以切实降低患者的 疾病经济负担。因为患者疾病经济负担等于医疗服 公益性和积极性均衡 中观思路 医疗服务供求分工路径 分工： 医院负责调动积极性 途径： 医疗服务的竞争机制 困境： 医疗特殊+医疗体制 分工： 医保负责维护公益性 途径： 医疗保险的分担机制 困境： 以药养医+公立医院垄断 改革： 医疗服务供求体制的协调联动 图 2公益性和积极性均衡的中观思路 公益性和积极性均衡 宏观思路 供求平衡 价格平衡 强公益性和 高积极性 供过于求 价格下降 强公益性和 低积极性 供不应求 价格上涨 弱公益性和 高积极性 图 1公益性和积极性均衡的宏观思路 公立医院公益性与积极性均衡的三种思路 叶 靖等 26 卫生经济研究 2015 年 1 期总第 333 期 务的供给价格乘以医疗保险的分摊比重，医疗保险 的分摊比重提高了，但是如果医疗服务的供给价格 快速上涨，则两者会相互抵消最终难以实现降低疾 病经济负担的目标。可见， 依靠医疗保险来实现公益 性确实存在巨大缺陷。特别是我国公立医院存在 “以 药养医” 的补偿机制， 光靠医疗保险更加难以确保公 立医院公益性的实现。不仅要提高医疗保险的分摊 比重， 还要控制医疗费用的不合理上涨， 关键是破除 以药养医机制和打破公立医院垄断。 （2 ） 从积极性方面看， 按照分工负责的原理， 调 动医务人员的积极性主要依靠医疗服务供方的充分 竞争和政府的严格监管。对一般商品而言， 供给主体 的充分竞争可以实现医疗服务数量的增多、质量的 提高和结构的优化，从而实现调动医务人员积极性 的目的。但是， 对医疗服务来说， 供给主体的充分竞 争是难以实现的。医疗服务第一个特殊性主要体现 在供需双方地位的不对等和供需双方信息的不对 称， 这必然导致需方难以鉴别其品质的高低， 从而无 法促进供给主体的充分竞争。医疗服务的第二个特 殊性是疾病诊治过程的复杂性，包括疾病的差异性 和诊治的多样性，这导致不同供给主体提供的医疗 服务没有可比性，必然会阻碍供给主体充分竞争的 形成。因此， 仅依靠竞争来调动供给主体积极性是不 切实际的。当然， 供给主体充分竞争难以形成并不意 味着供给主体的竞争难以形成，只是因为医疗服务 的特殊性， 供给主体的竞争难以 “充分” 罢了。 此外，医疗卫生体制也是阻碍供给主体充分竞 争的重要因素。改革开放前， 我国建立了政府主导的 医疗卫生体制， 公立医院垄断医疗服务市场， 根本不 存在多元竞争的市场体制； 改革开放后， 我国对政府 主导医疗卫生体制进行了 “市场化” 改革， 社会资本 进入卫生领域， 公立医院的垄断格局被打破， 但是仍 未形成公平竞争的市场形态，因为政府对公立医院 的 “改革” 不到位， 对社会资本的 “开放” 不到位， 所以 引入社会资本办医只是将公立医院从垄断状态转换 为寡头状态。在公立医院寡头市场状态下， 公立医院 和民办医院的竞争完全是不充分的，难以切实扩大 医疗服务的供给数量并提高医疗服务质量。 2. “供需双方分工负责” 思路的优化 对比上述两个影响因素，医疗服务的特殊性是 一种 “客观性” 影响因素， 而医疗卫生体制是一种 “主 观性” 影响因素。客观性影响因素可以减少但难以根 除， 减少的方式是构建供、 求、 管三方 “分立制衡” 的 制度安排：针对医疗服务过程中存在供求双方地位 不对等和信息不对称问题， 既可以通过政府 “压” 供 方的方式来实现供求平衡，例如在政府主导型医疗 体制里，政府对公立医院的严格监管和高额投入以 确保供求平衡； 也可以通过保险 “提” 需方的方式来 实现供求平衡， 例如在社会主导型医疗体制里， 医疗 保险不是单纯的医疗费用报销机构，而是充当医疗 服务需方的经纪人，代替患者团购医疗服务并通过 先进的支付方式制约医疗服务的供方，以确保其提 供物美价廉的基本医疗服务。实践证明， 全民医保体 制确实是实现公立医院公益性和积极性均衡的有效 制度安排。 相反， 主观性影响因素可以根除： 对公立医院的 垄断可以通过管办分开和多元办医来打破。 2010 年 2 月 23 日颁布的 公立医院改革试点指导意见 明确指 出， 公立医院改革要坚持 “四个分开” ， 即政事分开、 管办分开、 医药分开、 营利性和非营利性分开。其中， 政事分开和管办分开的本质是打破公立医院对医疗 服务的垄断格局，而营利性和非营利性分开的本质 是兴办民办医院并引入市场机制。打破公立医院垄 断和兴办民办医院， 是一个问题的两个方面： 打破是 “压” ，“兴办” 是 “提” ， 只有 “提私压公” ， 才能实现公 立医院和民办医院的公平竞争， 才能实现供求平衡。 三、 公益性和积极性均衡化的微观思路 从微观角度看，解决我国卫生事业的主要矛盾 有两种思路：一种是完全通过供给主体的改革来实 现基本医疗服务的物美价廉；另一种是完全通过筹 资主体的改革来实现基本医疗服务的物美价廉。换 而言之， 就是供方 （公立医院） 可以实现基本医疗服 务供给的公益性和积极性均衡， 需方 （医疗保险） 同 样可以实现基本医疗服务性质的公益性和积极性均 衡 （见图 3 ） 。 医疗机构完全可以实现公益性和积极性 的均衡， 主要出自 “政府主导派” 的学术理论； 而医保 机构也完全可以实现公益性和积极性的均衡，主要 出自 “市场主导派” 的学术理论。政府主导派和市场 主导派的均衡化思路都是对传统经济理论的一种超 越。传统经济理论认为， 政府和市场是医疗资源配置 的两种手段， 两种手段各有优劣， 政府是增强公立医 院公益性的有效路径，市场是提高医务人员积极性 的有效路径。换言之， 政府难以承担公益性和积极性 均衡发展的重任，而市场同样难以承担公益性和积 公立医院公益性与积极性均衡的三种思路 叶 靖等 27 卫生经济研究 2015 年 1 期总第 333 期 极性均衡发展的重任，所以要实现公益性和积极性 均衡发展， 必须采取 “政府+市场” 的融合路径。微观 思路中的供方路径实际上是政府万能论政府可 以均衡公益性和积极性；微观思路中的需方路径实 际上是市场万能论市场可以均衡公益性和积极 性。可见， 公益性和积极性均衡的微观思路确实是对 传统经济学理论的创新。 1.新政府主导主义下的行政化路径 我国新医改过程中出现的 “政府主导派” 认为3， 政府不仅是实现公立医院公益性的有效手段，也是 提高医务人员积极性的有效手段。这个理论被称为 “新政府主导主义” ，是实现公立医院公益性和医务 人员积极性均衡的一条微观道路。按照新政府主导 主义的观点，医疗卫生体制行政化改革模式下公立 医院凸现 “公益性有余、 积极性不足” 的状态， 主要不 是因为政府失灵， 而是政府失责和政府失效的结果。 具体而言， 医务人员积极性下降， 是政府在管理公立 医院中未能引入信息技术、绩效考核等科学化管理 手段和管理制度的直接结果 （这是 “政府失效” 的内 涵） ； 公立医院公益性淡化， 是政府在管制公立医院 的过程中 “两手软”（财政投入减少和制度监管缺位） 的直接后果 （这是 “政府失责” 的后果） ； 公立医院公 益性和积极性的失衡，是公立医院性质异化和医务 人员道德滑坡的直接后果（这是“政府失责”的外 延 ） 。因此， 政府只要宏观上对公立医院投入和监管 “两到位” ， 中观上对公立医院激励和约束 “两手抓” ， 微观上对医务人员医德和医技 “两手硬” ， 就能实现 公立医院公益性与医务人员积极性的均衡。 新政府主导主义实际上是克服医疗卫生服务特 殊性引发市场失灵的行政化路径。医疗卫生服务的 特殊性主要体现在委托代理和供求失衡两个方面。 委托代理， 即患者是委托人， 而医生是代理人， 是公 立医院公益性和医务人员积极性淡化和异化的先天 性根源； 供求失衡， 包括地位的不对等和信息的不对 称，是公立医院公益性和医务人员积极性淡化和异 化的潜在性根源。解决委托代理关系基础上的供求 失衡问题， 主要有两种思路1。一是管住医疗服务供 方行为， 主要通过财政投入和制度监管、 激励机制和 约束机制、 医德医风培养和医学医技建设， 实现公立 医院公益性和医务人员积极性的均衡，并防止医务 人员积极性的淡化和公立医院公益性的异化。二是 提高医疗服务需方地位， 构建全民医保体制， 从而将 医患关系转变为医疗机构和医保机构的关系。第一 种思路称之为 “行政化” ， 第二种思路称之为 “市场 化” 。行政化和市场化尽管在价值取向和制度安排上 存在明显差异， 但是都以应对医疗服务的特殊性 （供 求失衡 ） 为起点和归宿。 英国的国民健康服务体系 （National Health Ser vice，NHS ） 和美国的退伍军人医疗体系 （USA Veter ans Affairs Medical System ） 都是推进行政化的成功典 型。英美两国的公立医疗体系在改革前均面临 “公益 性有余、 积极性不足” 的困境， 后来均通过改革行政 化的管理手段 （如引入信息技术、 绩效考核等） 实现 公益性和积极性的均衡。当然， 两个国家的公立医院 实现公益性和积极性均衡的具体措施是存在差异 的。英国主要从 “放而不乱” 角度改革公立医院， 即对 公立医院进行法人化改革以提高其积极性，然后在 公立医院内部构建法人治理结构以确保其“放后不 乱” ， 并以政府购买方式下的内部市场机制来促进公 立医院公益性和积极性的均衡。美国主要从 “收而不 死” 角度改革公立医院， 即政府对公立医院进行严格 管控，然后在公立医院内部构建绩效考核机制和医 德医风培养体系以确保其 “收后不死” ， 并从构建全 方位的信息系统来促进公立医院的内部竞争和提高 政府对公立医院的监管效率。从效果上看， 无论是英 国的 “放而不乱” ， 还是美国的 “收而不死” ， 均对公立 医院起到了促进公益性和积极性均衡的作用。我们 认为，我国社区卫生服务机构可以借鉴美国退伍军 人医疗体系 “收而不死” 改革政策， 而公立医院主要 应该借鉴英国公立医疗体系 “放而不乱” 改革政策。 2.新市场主导主义下的市场化路径 图 3公益性和积极性均衡的微观思路 公益性和积极性均衡 微观思路 行政化路径 供方负责公益性和 积极性均衡 公立医院改革： 财政补偿+绩效管理 市场化路径 需方负责公益性 和积极性均衡 付费制度改革： 预付制+配套制度 公立医院公益性与积极性均衡的三种思路 叶 靖等 28 卫生经济研究 2015 年 1 期总第 333 期 我国 “新医改” 过程中出现的 “市场主导派” 认为4， 市场不仅是调动医务人员积极性的有效手段，也是维 护公立医院公益性的有效手段。 这个理论被称为 “新市 场主导主义” ， 是实现公立医院公益性和医务人员积极 性均衡的另一条微观道路。在新市场主导主义的观念 中， 医疗卫生体制市场化改革模式下医疗机构 “积极性 有余、 公益性不足” 的状态， 完全不是因为市场失灵， 而 是不完全市场化的后果。不完全市场化主要集中在两 个方面。 一是医疗服务供方难以形成充分竞争。医疗服 务供给主体的充分竞争是完全市场化的首要标志。 我国公立医院一直垄断医疗市场，尽管改革开放后 民办医院的兴办打破了公立医院的垄断局面，但是 并未撼动公立医院的垄断地位。在公立医院寡头市 场的供给体制下，公立医院根本没有外在压力控制 医疗价格和提高医疗质量，最终无法实现公益性和 积极性的均衡。因此， 新市场主导主义认为， 构建多 元办医的体制并打破公立医院垄断格局，是实现公 立医院公益性和积极性均衡的首要任务。 二是医疗服务需方难以形成对供方的有效约 束。医疗服务需求主体的有效制约是完全市场化的 主要标志。在新市场主义理论看来， 供方竞争只是实 现公立医院公益性与医务人员积极性均衡的前提， 而不是关键。实现公益性和积极性均衡的关键， 是医 疗服务需求主体对供给主体的有效制约，这是因为 在供求双方的公平博弈体制下，公益性和积极性的 均衡必然成为医疗服务供求双方的妥协点和唯一选 择 （牺牲任何一方利益的方案均难以达成 ） 。然而， 在 医疗服务供求双方地位不对等和信息不对称的条件 下， 医疗服务需方难以对供方实施有效制约。新市场 主导主义怎样解决这个矛盾呢？首先将需方和供方 的关系转化为筹资方和供方的关系，即构建覆盖城 乡居民的全民医疗保险；然后改革医疗保险筹资体 系，从而发挥医保机构对医疗机构的团购谈判功能 和支付方式约束功能。可见， 新市场主导主义实际上 是倡导公益性和积极性均衡化的 “需方路径” 。一方 面符合西方自由主义意识形态下自由、平等的公民 价值和竞争、 制衡的制度价值， 是自由主义意识形态 的精神产物；另一方面是市场主导型和社会主导型 医疗卫生体制的必然反映，因为在市场主导型和社 会主导型医疗卫生体制里， 公立医院一般在经历 “去 行政化” 的改革后已经 “法