甲状腺疾病医学PPT.ppt

甲状腺疾病,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见。,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,Graves病（Gravesdisease，GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿，发病率约15/10万50/10万，女性显著高发，男女之比1：46，高发年龄为2050岁。临床主要表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征以及胫前黏液性水肿。,Graves病,【病因与发病机制】,1、遗传因素。显著的遗传倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。2、免疫因素。（1）免疫耐受系统障碍。（2）甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达，使其成为抗原递呈细胞，诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。（3）由遗传背景决定的特异性抑制性T细胞功能的缺陷，导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。3、环境因素。如细菌感染、性激素、应激和锂剂的应用等。,甲状腺功能亢进症,【临床表现】,1、甲状腺毒症表现（1）高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、消瘦等，危象时可有高热。（2）精神神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、紧张不安、失眠、记忆力减退、注意力不集中、有时幻觉甚至精神分裂症表现。可有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。偶尔表现为淡漠、寡言。（3）心血管系统：表现为心悸、气短、胸闷、严重者可发生甲亢性心脏病。常见体征有心率加快；心率失常，心肌增大，脉压差增大，可出现周围血管征。（4）消化系统：食欲亢进、多食消瘦。,甲状腺功能亢进症,【临床表现】,（5）肌肉与骨骼系统：周期性瘫痪，伴有低血钾，也可伴发重症肌无力。甲亢可影响骨骼脱钙而发生骨质疏松，还可发生指端粗厚，外形似杵状指。（6）生殖系统：女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳房发育。（7）造血系统：外周血白细胞计数偏低，分类淋巴细胞比例增加，单核细胞数增多，可伴发血小板减少性紫癜。,甲状腺功能亢进症,2、甲状腺肿常为弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，久病者质地较韧。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为本病重要的体征。,甲状腺功能亢进症,3、眼征按病因可分为单纯性突眼和浸润性突眼两类。单纯性突眼常见的眼征有：（1）轻度突眼（2）Stellwag征（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）vonGraefe征（5）Joffroy征（6）Mobius征。浸润性突眼约占5，与眶后组织的自身免疫性炎症有关。,甲状腺功能亢进症,【特殊的临床表现和类型】,1、甲状腺危象（thyroidcrisis）是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。（1）主要诱因：应激状态严重躯体疾病口腹过量TH制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺。（2）临床表现：原有的甲亢症状加重，并出现高热（体温39），心动过速（140240次/分），常伴有心房颤动或扑动，烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病人可因大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。,甲状腺功能亢进症,2、甲状腺功能亢进性心脏病简称甲亢性心脏病，发生率约为1022。主要表现为心脏增大、心房颤动和心力衰竭，经有效的抗甲状腺治疗可使病情明显缓解。3、淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人。主要表现为深知淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦；有时仅有腹泻、畏食等消化系统症状，还可并发心绞痛，心急梗死，易与冠心病相混淆。,甲状腺功能亢进症,4、妊娠期甲状腺功能亢进症主要有2种临床情况：（1）妊娠合并甲亢（2）HCG相关性甲亢。妊娠中止或分娩后消失。5、胫前黏液性水肿约见5%的病人。多见于胫骨前下1、3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损为对称性。,甲状腺功能亢进症,6、三碘甲状腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺毒症仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲状腺毒症，占甲亢病例的5%。仅有血清T4增高的甲状腺毒症称为T4型甲状腺毒症。7、亚临床型甲状腺功能亢进症其特点是血清T3、T4正常，TSH降低，本症需在排除其他能够抑制TSH水平的疾病前提下，依赖实验室检查结果才能诊断。8、Graves眼病以双侧或单侧突眼为主，无甲亢的临床表现,甲状腺功能亢进症,1、血清甲状腺激素测定（1）血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）（2）血清总甲状腺素（TT4）（3）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）,【实验室及其他检查】,甲状腺功能亢进症,2、促甲状腺激素（TSH）测定3、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验GD时血T3、T4增高，反馈抑制TSH,故TSH细胞不被TRH兴奋。当静注TRH400g后TSH升高者可排除本病；如TSH不增高则支持甲亢的诊断。4、甲状腺131I摄取率。,甲状腺功能亢进症,5、三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验。6、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定。7、影像学检查。超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。,甲状腺功能亢进症,【诊断要点】,典型病例在详细讯问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。不典型甲亢则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。,甲状腺功能亢进症,【治疗要点】,主要治疗方法包括抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）、放射性碘及手术治疗3种。,甲状腺功能亢进症,【常用药物】,丙硫氧嘧啶（PTU）他巴唑（MMI）。作用机制食抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH的合成。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能的作用，故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。,甲状腺功能亢进症,（1）初治期：一般持续68周。（2）减量期：每24周减量1次，每次减量50100mg，约34个月至症状完全消失、体征明显好转再减至维持量。（3）维持期：50100mg/d，维持1.52年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。,甲状腺功能亢进症,5、甲状腺危象的防治避免和除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和做好充分的术前准备工作。（1）抑制TH合成：首选PTU（2）抑制TH释放：服PTU后1h再加用复方碘口服溶液5滴，以后每8小时1次。以后视病情逐渐减量，一般使用37天停药。（3）普萘洛尔2040mg，每68小时口服1次，或1mg经稀释后缓慢静注。普萘洛尔有抑制外周组织T4转换为T3的作用。,甲状腺功能亢进症,（4）氢化可的松50100mg加入510葡萄糖液中静滴，每68小时1次。（5）降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析、或血浆置换等措施。（6）针对诱因和对症支持治疗,甲状腺功能亢进症,6、浸润性突眼的防治（1）高枕卧位，限制食盐摄入，适量使用利尿剂，以减轻后水肿。（2）使用1甲基纤维素或0.5氢化可的松滴眼，睡眠时眼睑不能闭合者使用抗生素眼膏保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。必要时加盖眼罩预防角膜损伤。（3）早期应用免疫抑制剂，如泼尼松1020mg，每天3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量，每天1020mg，而后逐渐停药。,甲状腺功能亢进症,（4）对严重突眼、保露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。（5）控制甲亢首选ATD治疗，因手术和131I治疗可能加重浸润性突眼。（6）左甲状腺素片（L-T4）50100mg/d或甲状腺干粉片60120mg/d与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑垂体甲状腺轴的功能，预防甲状腺功能低下加重突眼。,甲状腺功能亢进症,7、妊娠期甲状腺功能亢进症的防治妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。如甲亢病人欲维持妊娠，应积极治疗甲亢（1）ATD治疗：首选PTU（2）禁用131I治疗（3）产后一般不宜哺乳（4）慎用普萘洛尔（5）妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须手术者应再妊娠中期进行。,甲状腺功能亢进症,8、甲状腺功能亢进性心脏病的治疗首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的病人使用ATD治疗。普萘洛尔应用剂量要相对增大，可用4060mg、每68小时1次。对不能使用受体阻断药者，可给予地高辛和（或）利尿药进行抗心力衰竭治疗。,甲状腺功能亢进症,【护理评估】,1、病史（1）患病经过及目前状况（2）心理精神社会状况,甲状腺功能亢进症,2、身体评估（1）一般状态（2）皮肤黏膜（3）眼征（4）甲状腺（5）心脏、血管（6）消化系统（7）骨骼肌肉,甲状腺功能亢进症,3、实验室及其他检查,甲状腺功能亢进症,【常用护理诊断/问题】,1、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。2、活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。3、应对无效：与性格及情绪改变有关。4、有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。5、潜在并发症：甲状腺危象。,甲状腺功能亢进症,【目标】,1、病人能恢复并保持正常体重2、能逐步增加活动量，活动时无明显不适3、能恢复并保持足够的应对能力4、能切实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤5、能主动避免诱发甲状腺危象的因素，发生甲状腺危象能得到及时救治,甲状腺功能亢进症,【护理措施及依据】,1、营养失调（1）体重监测（2）饮食护理：主食应足量，增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜和水果。给予充足的水份，每天饮水20003000mL以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水份，但对并发心脏疾病者应避免大量饮水。以防因血容量增加而诱发水肿和心力衰竭。禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免进食含碘丰富的食物。,甲状腺功能亢进症,（3）用药护理：密切观察药物的不良反应。常见的不良反应有：(1)粒细胞减少，多发生在用药后23个月内，如外周血白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应考虑停药，并给予促进白细胞增生药；如伴发热、咽痛、皮疹等症状须立即停药。（2）药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药；如严重皮疹则应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。（3）若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，应立即停药治疗。,甲状腺功能亢进症,2、活动无耐力（1）休息与活动：与病人共同制定日常活动计划。活动时以不感到疲劳为度，适当增加休息时间，维持充足的睡眠。病情重、有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息。（2）环境：保持环境安静，避免嘈杂。（3）生活护理：协助病人完成日常的生活自理。,甲状腺功能亢进症,3、应对无效（1）心理护理：与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中突发事件。鼓励病人参加团体活动，以免社交障碍产生焦虑。（2）病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静剂。,甲状腺功能亢进症,4、有组织完整性受损的危险（1）眼部护理：采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。外出戴深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。（2）用药护理：限制钠盐摄入，遵医嘱适量使用利尿剂，以减轻组织充血、水肿。（3）病情观察：定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。,甲状腺功能亢进症,5、潜在并发症：甲状腺危象（1）避免诱因。（2）病情监测：观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化。应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。（3）紧急处理配合绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路。及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物。密切观察病情变化。（4）对症护理,甲状腺功能亢进症,【评价】,1、病人体重恢复至正常范围并保持稳定。2、能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。3、能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件。4、能采取各项保护眼睛的措施，无结膜炎、角膜炎等并发症出现。5、未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现和处理。,甲状腺功能亢进症,【其他护理诊断/问题】,1、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。2、体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关。3、性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。4、身体意像紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。,甲状腺功能亢进症,【健康指导】,1、疾病知识指导2、用药指导,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起全身性低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（myxedema）。分为三型（1）呆小病（cretinism）（2）幼年型甲减（3）成年型甲减。,甲状腺功能减退症,【病因与发病机制】,1、原发性甲状腺功能减退症（1）自身免疫损伤（2）甲状腺破坏（3）缺碘或碘过多（4）抗甲状腺药物2、继发性甲状腺功能减退症肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。3、TH提抗综合征,甲状腺功能减退症,【临床表现】,1、一般表现易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁等。2、心血管系统心肌黏液性水肿导致心肌收缩力减弱、心动过缓、心排血量下降。3、消化系统畏食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。,甲状腺功能减退症,4、内分泌生殖系统表现为性欲减退，女性病人常有月经过多或闭经。部分病人由于血清催乳素（PRL）水皮增高，发生溢乳。5、肌肉与关节肌肉软弱乏力，可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。出现进行性萎缩6、黏液性水肿昏迷见于病情严重者。临床表现为嗜睡，低体温（体温420mol/L(7.0mg/dl),女性350mol/L(6.0mg/dl)则可确定为高尿酸血症。限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量3.57mmol(600mg),提示尿酸生成增多。2、滑囊液或痛风石内容物检查急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。3、其他检查X线检查、关节镜等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。,痛风,【诊断要点】,（1）血尿增高；（2）痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实为尿酸盐结晶；（3）受累关节X线检查、关节腔镜检查可协助诊断；（4）诊断有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具有特征性诊断价值。,痛风,【治疗要点】,控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发作，防止复发；防止尿酸结石形成和肾功能损害。1、一般治疗2、急性痛风性关节炎期的治疗秋水仙碱非甾体抗炎药（NSAID）糖皮质激素,痛风,3、发作间歇期和慢性期处理4、继发性痛风的治疗5、无症状性高尿酸血症的治疗,痛风,【常用护理诊断/问题、措施及依据】,疼痛：关节痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关。1、休息与体位急性关节炎期，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。2、局部护理手、腕或肘关节受累时，可用夹板固定制动，关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷。痛风石严重时，可能导致局部皮肤溃疡发生，避免发生感染。,痛风,3、饮食护理因痛风病人大多肥胖，热量不宜过高。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、哈蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁饮酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，使尿液的PH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。,痛风,4、病情观察观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而惊醒等。观察病人受累关节有无红、肿、热和功能性障碍。有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱发因素。有无痛风石的体征。观察病人的体温变化。监测血、尿尿酸的变化。5、心理护理6、用药护理指导病人正确用药，观察药物疗效，及时处理不良反应,痛风,【其他护理诊断/问题】,1、躯体活动障碍：与关节受累、关节畸形有关。2、知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。,痛风,【健康指导】,1、知识宣教2、饮食指导3、适度运动与保护关节4、自我观察病情,痛风,系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus）是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程迁延，病情反复发作。SLE以女性多见，患病年龄以2040岁最多。,系统性红斑狼疮（SLE）,【病因与发病机制】,1、病因：本病病因未明，可能与遗传、性激素、环境等有关。（1）遗传因素（2）性激素（3）环境：日光、感染、食物、药物等环境因素与SLE有关。,SLE,SLE发病可能是由于具有遗传素质者，在各种致病因子（感染、药物、紫外线等）的作用下，促发了异常的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致病性自身抗体，引起组织损伤。,SLE,【病理】,1、狼疮小体（苏木紫小体）2、“洋葱皮样”病变3、狼疮性肾炎WHO将其作以下分型：（1）正常或轻微病变型；（2）系膜病变型；（3）局灶增殖型；（4）弥漫增殖型；（5）膜性病变型；（6）肾小球硬化型。,SLE,【临床表现】,其起病可为暴发性、急性或隐匿性。早期可仅侵犯12个器官，表现不典型，容易误诊，以后可侵犯多个器官，而使临床表现复杂多样。多数病人呈缓解与发作交替病程。1、全身症状发热，以长期低、中度热多见，疲倦、乏力、体重减轻等。2、皮肤与黏膜约80%的病人可有皮肤损害。蝶形红斑是SLE最具特征性的皮肤改变，约40%病人可见，表现为鼻梁和双觀颊部呈蝶形分布的红斑。,SLE,3、骨关节和肌肉约85%病人有关节痛。4、肾SLE病人的肾损害很常见。5、心血管约30%病人有心血管表现，以心包炎最常见，为纤维素性心包炎或心包积液。6、肺与胸膜约有10%病人发生狼疮性肺炎，约35%病人有胸膜炎。,SLE,7、神经系统约20%病人有神经系统损伤。约10%病人可发生各种精神障碍，如躁动、幻觉、猜疑、妄想等。约15%病人出现癫痫发作。严重头痛可以是SLE的首发症状。8、消化系统约30%病人有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等。约40%病人血清转氨酶升高，10%病人肝大，但多无黄疸。少数可发生急腹症，如胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻等，往往是SLE发作的信号。,SLE,9、血液系统约60%活动性SLE有慢性贫血，约40%病人可有白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少。约20%病人有血小板减少。10、眼约15%病人有眼底变化，有继发性干燥综合征者，可出现干燥性角结膜炎。,SLE,【实验室及其他检查】,1、一般检查2、免疫学检查3、其他CT、X线及超声心动图检查分别有利于早期发现出血性脑病、肺部浸润及心血管病变。,SLE,【诊断要点】,对SLE的诊断，国际上应用较多的是美国风湿病学会（ARA）1982年提出的SLE诊断分类标准；我国风湿学会在同年结合我国情况提出了我国SLE诊断标准并于1987年进行了修订，建议采用下列13项修订方案，符合其中4条或4条以上者即可确诊：（1）蝶形红斑或盘状红斑（2）日光过敏（3）口腔溃疡（4）非畸形性关节炎或关节痛（5）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）（6）肾炎（蛋白尿.0.5g/d或细胞管型尿）（7）神经系统损伤（抽搐或精神症状）；（8）血象异常（白细胞4109/L或血小板80109/L）或溶血性贫血（9）狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性（10）抗Sm抗体阳性（11）抗核抗体阳性（12）狼疮带试验阳性（13）补体低于正常。,S