病理生理休克.ppt

1,休克Shock,.,2,休克是什么？,是晕过去吗？,3,面色苍白、四肢湿冷脉搏细弱、脉压缩小尿量减少、神志淡漠,典型临床表现：,对休克认识和研究的发展,4,面色苍白、四肢湿冷脉搏细弱、脉压缩小尿量减少、神志淡漠,对休克认识和研究的发展,描述临床表现（1895年）,认识急性循环紊乱(40年代),创立微循环学说(60年代),细胞分子水平研究(80年代),5,血管运动中枢麻痹小动脉血管舒张血压下降,对休克认识和研究的发展,描述临床表现（1895年）,认识急性循环紊乱(40年代),创立微循环学说(60年代),细胞分子水平研究(80年代),6,有效循环血量减少微循环灌流不足细胞损害/组织器官功能障碍,对休克认识和研究的发展,描述临床表现（1895年）,认识急性循环紊乱(40年代),创立微循环学说(60年代),细胞分子水平研究(80年代),7,促炎/抗炎性体液因子细胞损害/细胞代谢障碍组织器官功能障碍,对休克认识和研究的发展,描述临床表现（1895年）,认识急性循环紊乱(40年代),创立微循环学说(60年代),细胞分子水平研究(80年代),8,复杂的全身调节紊乱性病理过程,休克的概念,9,多病因、多发病环节、多种体液因子参与，以机体循环系统，特别是微循环功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征，可能导致多器官功能障碍或衰竭等严重后果,复杂的全身调节紊乱性病理过程,休克的概念,10,第一节,休克的病因和分类,.,11,（一）按原因分类,失血/失液失血/失液（低血容量）性休克创伤创伤性休克失血、剧烈疼痛和严重脏器损伤烧伤烧伤性休克血浆渗出、剧烈疼痛感染感染性休克细菌、病毒等的严重感染过敏过敏性休克血管床容积扩张毛细血管通透性增加神经刺激神经源性休克外周阻力降低，回心血量减少心脏和大血管病变心源性休克心输出量急剧降低心外阻塞性休克心脏填塞、肺栓塞、张力性气胸,12,（二）休克发生的始动环节,低血容量性休克分布异常性休克（血管源性休克）心源性休克,大量血液、血浆及体液丧失血容量急剧微循环灌流明显,外周血管扩张血管床容积血液淤滞在微循环有效循环血量不足某些感染性休克、过敏性休克、神经原性休克,心输出量锐减组织灌流,.,13,（三）按血液动力学特点分类低排高阻型休克（低动力型休克、冷性休克）高排低阻型休克（高动力型休克、暖性休克）低排低阻型休克,.,14,第二节,休克的发展过程,以微循环变化为线索,.,15,一、休克发生的始动环节,16,血容量血管床容积心输出量,17,血容量血管床容积心输出量,失血失液、烧伤和创伤性休克,感染性、过敏性和神经原性休克,心源性和心外阻塞性休克,降低,增加,减少,有效循环血量减少,微循环障碍组织灌注不足,细胞及器官功能异常,共同通路,始动环节,18,二、休克分期及微循环变化,19,总闸门,后闸门,分闸门,微动脉与微静脉之间微血管的血液循环,迂回通路,微循环：,20,毛细血管前括约肌与后微A收缩,微循环灌流的局部反馈调节,后微动脉和毛细血管前括约肌主要受局部体液因素调节缩血管：儿茶酚胺、血管紧张素舒血管：组胺、激肽、腺苷、乳酸,21,一、休克代偿期二、休克进展期三、休克难治期,（以失血性休克为例）,休克发展过程,22,一、休克代偿期二、休克进展期三、休克难治期,（以失血性休克为例）,休克发展过程,23,(1)微循环的改变,交感-肾上腺髓质系统兴奋,CA大量释放,灌少于流,营养性血流减少,微循环缺血,缺血性缺氧期,非营养性血流增加,ECBV(失血、创伤等),休克代偿期/休克早期/缺血性缺氧期,24,维持动脉血压,保证心脑血液供应,交感兴奋，儿茶酚胺,(2)微循环改变的代偿意义,静脉容量血管收缩贮存血液进入循环(自我输血),毛细血管流体静压组织液回流(自我输液),心肌收缩力外周阻力,血液重新分布(皮肤、腹腔内脏、肾脏血流),25,CNS高级部位兴奋,心率加快心缩加强外周阻力增高,皮肤、内脏微血管收缩,脉搏细速，尿量减少,面色苍白，四肢湿冷,神志清楚，烦躁不安,5,(3)主要临床表现,交感-肾上腺髓质兴奋,脉压减少血压骤降/略降/正常,汗腺分泌增加,脑血流可正常,26,一、休克代偿期二、休克进展期三、休克难治期,（以失血性休克为例）,休克发展过程,27,微循环淤血,(1)微循环的改变,灌多流少灌大于流,微血管对儿茶酚胺反应性,前阻力血管扩张微静脉持续收缩,前阻力后阻力,淤血性缺氧期,休克进展(可逆性失代偿)期/休克中期/淤血性缺氧期,28,1)酸中毒（组织持续缺血缺氧CO2、乳酸积聚）SMC对儿茶酚胺反应性2)局部舒血管性代谢产物微血管扩张组胺,腺苷,K+3)血液流变学改变：血流缓慢RBC聚集血浆外渗,血液粘稠度WBC滚动、贴壁、黏附4)内毒素入血：肠源性细菌，LPS等激活中性粒细胞释放血管活性物质(NO等)微血管扩张，通透性,血液淤滞,1),2),3),4),(2)微循环淤血机制,血流进一步受阻,29,白细胞附壁、滚动、嵌塞,30,1.自我输液、自我输血等代偿机制消失血浆外渗、血液浓缩,2.恶性循环形成,血浆外渗血液浓缩进一步加重有效循环血量进一步减少,交感-肾上腺髓质持续兴奋组织灌流更加恶化,心输出量/血压进行性下降,(3)微循环改变后果,31,肾血流,微循环淤血,少尿(400ml/d)无尿(100ml/d),神志淡漠/昏迷,发凉/发绀/花斑,(4)主要临床表现,皮肤淤血,血压进行性,肾淤血,下降心输出量回心血量,心搏无力心音低钝,32,一、休克代偿期二、休克进展期三、休克难治期,（以失血性休克为例）,休克发展过程,33,2）DIC形成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成,1）微血管麻痹对儿茶酚胺失去反应微循环血管扩张,血液淤滞,功能衰竭多器官,(1)微循环的改变,休克难治(不可逆性失代偿)期/休克晚期/微循环衰竭期,34,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,35,4,血管内皮细胞损伤激活内源性凝血系统组织细胞损伤激活外源性凝血系统微循环障碍血流缓慢、血液粘滞、血小板聚集高凝状态强烈应激反应和单核吞噬系统功能受损内毒素的促凝作用来源于感染或肠道,(2)DIC发生机制,缺氧酸中毒,36,循环衰竭毛细血管无复流（no-reflow）重要器官功能障碍或衰竭,（心、脑、肾、肺、肠）,大量输血补液，血压回升，但不能恢复血流（WBC嵌塞，EC肿胀，微血栓）,血压进行性下降，脉搏细速，中心静脉压降低，静脉塌陷，昏迷,(3)主要临床表现,37,微血栓阻塞回心血量锐减凝血/纤溶产物(FDP,补体等)加重通透性出血和微血管舒缩功能紊乱出血循环血量进一步加重循环障碍器官梗塞多器官功能障碍(MODS),肠道严重缺血缺氧屏障免疫功能内毒素/肠菌入血促炎/抗炎介质失衡MODS,(4)难治机制,1、DIC,2、SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）,38,神经-体液,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。,致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,第三节休克的发病机制,39,低血容量性休克心源性休克过敏性休克,（一）交感-肾上腺髓质系统,牵张刺激减弱压力感受器,交感-肾上腺髓质系统兴奋,感染性休克,40,休克早期代偿意义,血液重新分配，保证心、脑血液供应心率增加、心肌收缩力增强、维持血压支气管扩张，增加肺泡通气量，有利氧的获取促进糖原分解和脂肪动员，提供较多能量促进多种内分泌激素释放，更广泛动员防御力量,（一）交感-肾上腺髓质系统,41,持续兴奋损伤作用,外周小血管收缩，减少微循环灌流量，组织缺血缺氧和酸中毒；血小板粘附、聚集和释放反应增强，促使DIC的发生；增加机体能量消耗，增加心肌耗氧量。,（一）交感-肾上腺髓质系统,42,（二）体液因素,1.儿茶酚胺交感神经去甲肾上腺素作用于a受体肾上腺髓质肾上腺素作用于b受体具有代偿和损伤两方面的作用（见上述）在休克发生发展中始终起重要作用，但并非唯一因素,43,（二）体液因素,2.肾素-血管紧张素系统(RAS)体内存在循环性RAS和局部性RAS。循环性RAS产生的AngII可致外周血管，冠状动脉和肾血管收缩造成缺血性损伤。,局部性RAS,44,（二）体液因素,3.心肌抑制因子(MDF),MDF对休克的恶性循环和MOD的发生有重要作用,45,（二）体液因素,4.血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2),血小板激活生成TXA2缩血管和血小板聚集性VEC损伤PGI2扩血管和血小板解聚作用,缺氧酸中毒ADP,促进DIC,46,（二）体液因素,5.其它如组胺、内源性阿片样物质、血小板激活因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、血管内皮素(ET)、一氧化氮(NO)及氧自由基(ROS)等。,47,（三）细胞因素,原发细胞损伤（多见于感染性休克）,供氧减少ATP产生减少cAMP水平降低细胞对内分泌激素反应性减弱，钙调节障碍细胞代谢障碍细胞损伤,1环磷酸腺苷(cAMP)减少,2细胞因子的生成,LPS-LBP复合物作用于单核-巨噬细胞释放细胞因子(如TNF、IL-1和IFN),3细胞粘附分子产生,如PAF、TXA2等可刺激白细胞产生白细胞粘附分子TNF、IL-1等可刺激VEC产生VCAM、ICAM,48,第四节,休克时细胞和器官功能变化,.,49,2,休克时的细胞和分子异常不仅可继发于微循环障碍，休克的原始病因也可能直接损伤细胞.这些原发和继发的细胞损伤均可诱发或加剧微循环紊乱和器官功能障碍休克的细胞机制，“休克细胞”,原始病因,微循环障碍,器官功能障碍,细胞、分子异常,50,一、细胞变化,51,物质代谢障碍以糖代谢紊乱最为突出。早期血搪浓度升高，晚期低血糖,能量代谢障碍缺血缺氧和三羧循环受抑制，ATP生成减少代谢性酸中毒原因无氧酵解、肝肾功能障碍影响：降低血管对儿茶酚胺反应性；损伤血管内皮激活凝血系统；降低RBC可塑性增高血粘度；抑制心肌收缩性；激活磷脂酶损伤溶酶体。,（一）细胞代谢障碍,52,细胞膜受损离子泵障碍、Na+和Ca2+内流、胞内水肿、RMP,线粒体受损呼吸链与氧化磷酸化障碍ATP,溶酶体破裂溶酶释放，细胞自溶，产生毒性多肽,缺氧酸中毒内毒素自由基炎症介质,细胞坏死和凋亡,（二）细胞损害和凋亡,53,一、器官功能变化,54,(1)肺功能障碍,急性炎症反应：中性粒细胞在肺毛细血管中粘附聚集释放氧自由基蛋白酶等，通透性增加，表面活性物质合成减少,肺泡萎陷局部性肺不张,ALIARDS,肺泡-毛细血管膜损伤,肺血管阻力增加,间质性和肺泡型肺水肿,肺泡壁透明膜形成,肺血管内微血栓形成,交感-肾上腺髓质系统兴奋其他缩血管物质,ALI:acutelunginjury;ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome,55,非心源性休克早期由于机体代偿，对心脏影响较小，但随着休克发展仍可致心功能障碍：,1）冠脉血流量心肌耗氧量,2）酸中毒及高钾血症心肌收缩力,4）心肌内DIC心肌受损,3）MDF、细菌内毒素直接抑制心功能,(2)心功能障碍,心力衰竭,MDF:myocardialdepressantfactor心肌抑制因子,56,（最早最易受损的器官）,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,(3)肾功能障碍,早期,持续肾缺血微血栓形成,少尿,急性肾小管坏死,晚期,急性器质性肾衰,57,早期：除烦躁不安外，可无其它脑功能障碍表现MAP50mmHg：功能损害神志淡漠，甚至昏迷缺血、缺氧、酸中毒和氧自由基：可引起脑水肿。严重可致颅内高压,(4)脑功能障碍,MAP：meanarterypressure,58,胃肠道血管收缩缺血、淤血、DIC肝脏缺血、缺氧肝内微循环DIC形成肠道毒性物质的毒性作用,(5)胃肠道和肝功能障碍,肝功能障碍,胃黏膜损害，肠缺血应激性溃疡,59,凝血=抗凝平衡紊乱，可发生DIC非特异性的炎症反应亢进特异性的细胞免疫功能降低炎症反应失控，无法局限化，感染易扩散,(6)凝血-纤溶和免疫系统功能障碍,60,(7)多系统器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF）,发病机制主要是：器官血流量减少；缺血-再灌注损伤；炎症介质的作用；机体免疫功能低下；内毒素血症；DIC形成等。,在严重创伤、感染或休克等应激状态时，机体在24小时内出现两个以上的器官功能衰竭。,61,第五节,休克的防治原则,.,62,（一）病因学治疗治疗原发病（二）发病学治疗1.纠正酸中毒2.补充血容量3.合理应用血管活性药4.防治细胞损伤5.拮抗体液因子调控炎症反应6.防治多器官功能障碍/衰竭,63,（三）支持与保护疗法1.营养与代谢支持2.连续性血液净化清除内毒素、炎症介质等有害物质调整水电解质代谢和酸碱平衡改善微循环和细胞摄氧能力,64,本章重点：,1.休克的概念2.休克始动环节3.休克各期的微循环变化特点4.休克时心、肺、肾功能变化,65,第四节,各型休克的特点,.,66,1.高动力型休克：即高排低阻型。较少见，多发生在感染早期晚期可因代偿失调而心输出量下降,中毒性休克（败血症性休克，内毒素性休克）,一、感染性休克,高排低阻机制：儿茶酚胺作用于受体使动-静脉吻合支开放感染区产生某些血管扩张物质，如组胺、激肽、前列环素,67,2.低动力型休克：即低排高阻型。较常见,多见于G-菌感染,一、感染性休克,低排高阻机制：儿茶酚胺作用于受体使小动脉和微动脉收缩体内缩血管物质(TXA2，Ang、ET)大量产生而舒血管物质减少(如NO被氧自由基灭活等）血管内皮受损，促进D1C形成内毒素、MDF和H+使心肌收缩力减弱,68,心输出量急剧减少早期动脉血压明显下降高阻