消化呼吸内科护理查房.ppt

消化呼吸内科,二月份护理查房,.,查房内容肺源性心脏病的临床护理,时间：2013年2月19日地点：1035床贾明参加人员：全体护士,内容程序,查房目的,1、掌握肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。2、提高年轻护士护理查体能力。3、运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。,定义,慢性肺原性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease)：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。主要病因:支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病其他：肺血管疾病,肺源性心脏病临床表现,肺、心功能代偿期：表现慢性咳嗽、咳痰、气促，反复发作、活动后加重。肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭为主伴右心衰竭。并发症：常可见肺性脑病、心律失常、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、DIC。,病因1、支气管、肺疾病慢支并发肺气肿（COPD）占80-90%;其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。2、胸廓运动障碍性疾病较少见严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形；神经-肌肉疾患如脊髓灰质炎。,二、病因,3、肺血管疾病甚少见累计肺A的过敏性肉芽肿；广泛或反复发生的多发性肺小A拴塞及肺小A炎；原因不明的原发性肺A高压症。4、其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合症。,病因：,采集图片,患者一般资料,床号：35姓名：贾明住院号：1053837性别:男年龄：73岁学历:中专职业:退休婚姻:已婚家庭情况:良好入院时间：2013-2-9过敏史：无入院诊断：肺心病,病史资料,患者因“反复咳嗽、咳痰4年，气短2年，双下肢浮肿1年”入院，患者家属代诉自2006年患者开始在受凉后及季节变化时出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上述症状反复发作。2年前患者开始出现活动后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为“肺心病”，间断住院治疗。近1年气短症状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢浮肿。为进一步诊治，门诊以”肺心病”收住我科。,既往病史,患者30年前患“肺结核”，现已治愈。否认高血压、糖尿病。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史、否认输血史。于93年行胆囊切除术。2003年曾有车祸导致头部外伤。,入院后查体,身体评估:T：36.0P:90次分R:25次分BP:12070mmHgW：52kg慢性面容，半卧位，口唇发绀，感胸闷，气短，咳嗽，痰以白色粘痰为主，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿啰音。意识状态：清醒精神：差呼吸困难：重度咳嗽、咳痰：白色粘痰心率：规则晕厥：无食欲：正常胃肠症状：无小便：12次日大便：次日睡眠：12小时活动形态：障碍皮肤：腹部软,脐上可触及直径约5cm的包块，无压痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。,医疗诊断,1、肺源性心脏病2、慢性阻塞性肺病3、心功能四级（全心衰）,治疗要点,保持呼吸道通畅,化痰和雾化吸入,护理诊断,气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关活动无耐力：与血氧分压降低，供氧失调有关体液过多：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关营养失调（低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧导致摄入不足有关PC：电解质紊乱PC：肺性脑病PC：皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸困难有关,护理措施气体交换受损,1）评估引起患者呼吸困难的原因和程度。2）遵医嘱给予持续低流量吸氧，升/分，并观察氧疗效果。同时向患者说明其意义及目的。3）鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。4）呼吸功能锻炼。5）注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。6）保持病室内温度、湿度适宜。7）心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予适当的安慰。,护理措施活动无耐力,1）评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。2）鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。3）根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触到的位置。以减少能量消耗。4）鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。5）耐心向患者解释，消除紧张、不安等。估患者水肿的部位程度性质指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。）蛋白丢失过多时，遵医嘱给予静脉补充蛋白，嘱病人进食优质蛋白饮食。）观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制入量及输液速度。）了解患者的精神状态，营养状况。）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。,护理措施体液过多,1）评估患者水肿的部位程度性质指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。2）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。3）观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制滴速及入量。4）饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食。,护理措施清理呼吸道无效,1）评估患者痰液的颜色、量、性质。2）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准备。3）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。4）给予患者定时叩背排痰。5）协助患者保持利于咳嗽的体位，指导病人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。6）保持病室内空气湿度适宜。,护理措施营养失调,1）评估患者白蛋白、血红蛋白值。2）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。3）供给患者足够热量的食物，以减少体内蛋白质的的消耗。4）嘱患者少量多餐，进易消化易吸收优质蛋白食物，同时补充维生素。5）监测进食情况，饮食结构，记出入量。6）监测白蛋白、血红蛋白等值。,护理措施：电解质紊乱,）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值及相关因素。）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质的变化，配合医生处理。）密切观察有无低血钾征象，如脉率不齐，肌无力等。）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉等。,护理措施：肺性脑病,1）评估引起肺性脑病的原因。2）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形态的改变。3）注意患者休息和安全保护，如：加床档。4）遵医嘱合理用氧：氧流量升/分，浓度，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。,护理措施皮肤完整性受损的危险,1）评估引起压疮的原因。2）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。3）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。4）温水泡脚，促进局部血液循环。5）保持床单位整齐，干燥，清洁。,护理措施睡眠型态紊乱,1）和病人一起评估影响睡眠的原因。2）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消除环境中影响睡眠的因素。3）各项检查和治疗尽量放在白天进行，操作尽量集中。4）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。5）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活用品放在患者随手够的着的地方。,护理评价,减轻-有效患者症状无变化-查找原因加重-效果差，查找原因,护理评价患者经积极治疗和护理，目前病情稳定，咳嗽咳痰明显减轻，无胸闷心悸，气促减轻，双下肢水肿消失，四测正常，血氧饱和度维持在90-95%之间，心功能二级，夜间能平卧。患者及家属对治疗和护理满意。,护理提问：问题1如何对肺心病患者进行健康宣教,注意休息，避免劳累等不良因素。积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避免去人多的地方，保持乐观情绪。摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多吃蔬菜，水果，瘦肉。有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，提高病人生存质量。积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。,慢性缺氧继发性RBC增多,血液粘稠度增加。缺氧醛固酮增加，水、钠潴留。缺氧肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠潴留，血容量增多。,问题2：缺氧对全身有什么影响？,肺动脉高压,问题三：心功能如何分级心功能分为四级：一级：病人有心脏病，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难等症状；二级:体力活动轻度受限，一般活动可出现上述症状，休息后缓减；三级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即可出现上述症状，休息较长时间才能缓解；四级：不能从事任何的体力活动，休息时亦有心衰的症状，活动后加重,护理新进展：,总