安非他酮联合用药.doc

安非他酮与SSRIs、SNRIs药物联合用药1、 安非他酮与西酞普兰联用1对至少1种抗抑郁药和西酞普兰或者安非他酮治疗至少6周无应答的重度抑郁患者联用安非他酮和西酞普兰6周。61例患者完成了研究：联合治疗组32例，单一治疗29例。SIGH-SAD变化评分显示联合治疗优于单一治疗（-14.8vs-10.1，P0.04），临床缓解患者比例（28%vs7%,P0.05）.此研究反映了安非他酮与西酞普兰联用对慢性难治性抑郁的短期疗效，需要长期研究进一步确定缓解率是否升高。联合治疗耐受性良好，发生不良反应或者严重不良反应患者的比例与单用组无显著差异。安非他酮与西酞普兰联用时的单药剂量低于单独使用两药，且西酞普兰对细胞色素P450酶几乎没有影响，对细胞色素P450酶底物几乎没有配伍禁忌，此外安非他酮对CYP2D6酶的抑制作用为轻至中度。总的来说，西酞普兰和安非他酮缓释联用急性治疗难治性抑郁优于单药转换疗法，并且患者耐受性良好。2、 安非他酮与艾司西酞普兰联用2 51例患慢性或复发性非精神病的重症抑郁症门诊患者给予艾司西酞普兰与安非他酮缓释联用治疗12周，艾司西酞普兰与安非他酮从第1周开始联用，二者的初始剂量分别为10mg/d和150mg/d。第4周艾司西酞普兰可增至最大剂量（20mg/d），同时安非他酮缓释可增至300mg/d，6-10周可安非他酮可增至最大剂量（400mg/d）。研究终点的响应率为62%，缓解率为50%，显著高于艾司西酞普兰单药治疗的疗效，同时也高于文献报道的单药效果不佳继而联用药物的响应率。治疗过程中的突发事件少，仅有3例患者（6%）由于不良反应而中途退出研究。研究第6周时，所用艾司西酞普兰达到平均最大剂量为18mg/d，并维持至研究终点，研究至第8周时安非他酮缓释达到平均最大剂量329mg/d，研究终点时平均剂量为327mg/d。此研究表明艾司西酞普兰与安非他酮缓释联用疗效确切难受性好，更适于在治疗慢性和复发性抑郁初期使用，比优先使用单药更有优势。尽管大部分医生常常在SSRI疗效不佳时才使用 药物联用，但此研究建议临床医生可在治疗初期使用，且从安全性和耐受性的角度考虑，不推荐在治疗后期使用艾司西酞普兰和安非他酮联用。3、 安非他酮与其他SSRI（氟西汀、舍曲林、帕罗西汀）或SNRI（文拉法辛）类联用1）28例对SSRI或SNRI类响应不充分的重症抑郁症患者联用安非他酮缓释与SSRI（氟西汀、舍曲林、帕罗西汀或SNRI文拉法辛）6周。盐酸安非他酮起始剂量为150mg/d，1周后可增至300mg/d（150mg,一日两次），氟西汀（40mg/d），舍曲林（113mg/d），帕罗西汀（34mg/d），文拉法辛（75mg/d）,.21%的患者完成了实验，54%的患者HAM-D24分值降低50%以上，64%的患者在患者改善整体印象问卷中自评为明显改善或显著改善。所有患者的平均HAM-D24、贝克抑郁自评问卷、改善整体印象问卷分值降低有统计学意义（P0.001）。安非他酮增用4周后才有明显的疗效，最常见的不良反应为头痛、失眠、口干。仅1例患者由于不良反应（焦虑）退出研究。研究者认为安非他酮改善了SSRI或文拉法辛的抗抑郁效果且药物联用的耐受性较好3。2)安非他酮缓释联用SSRI对15-19岁的青少年的难治性抑郁有效。多有患者（n=23）经SSRI治疗10周仍无明显改善，SSRI（氟西汀20-40mg/d，舍曲林50-150mg/d，帕罗西汀10-40mg/d,西酞普兰20-60mg/d）联用安非他酮缓释（100-300mg/d）2周后，15例患者（65%）的HAM-D分值有改善，联用6周后，19例患者（83%）的HAM-D总分值8，临床总体印象量表2，无显著不良反应报道4。4、回顾性研究 Bodkin等回顾了对27例单药治疗仅部分响应的患者，服用安非他酮并增用SSRI或服用SSRIs增用安非他酮。安非他酮（100-450mg/d），平均最终剂量为243mg/d。SSRI增用安非他酮或安非他酮增用SSRI，心境得到改善的响应患者分别为15/21(71%)和3/6）（50%）。安非他酮和SSRI对不同的靶向症状所产生的作用有所不同。总的来说，SSRI增用安非他酮增强了精力、认知能力和注意力，而安非他酮增用SSRI改善了焦虑症状和惊恐以及强迫症状。SSRI序贯单药治疗的性功能不良反应发生率（43%）显著高于安非他酮（7%）。SSRI增用安非他酮后23%性功能得到改善。总的来说，联用的患者耐受性良好，不良反应与单药应用的不良反应相似，联用安全性高且疗效优于单药。4,55、总结： 尽管FDA未批准安非他酮与其他抗抑郁药联用，但安非他酮与SSRI或SNRI联用在临床上广泛应用于改善抗抑郁缓解率及减少性功能障碍。多个临床证据一致表明安非他酮与SSRI联用对那些单药治疗无效的患者作用明显。迄今为止，多个开放性研究和回顾性研究的联用响应率（缓解率）为40%83%不等。另一项附加研究表明对SSRI或安非他酮单药部分响应或不响应的患者，安非他酮与SSRI联用治疗比换另一类型抗抑郁药要有效的多。多个对照性及开放性研究肯定的表明服用SSRI或SNRI治疗时如能增用安非他酮可以减少或逆转抗抑郁药相关的性功能障碍。安非他酮与SSRI或文拉法辛联用耐受性好。文献报道大于270例患者接受了安非他酮与SSRI或文拉法辛联用来治疗复发性抑郁或抗抑郁药所致性功能障碍，所报道的不良反应基本与SSRI、SNRI或安非他酮单用相似。Lam等报道联用疗法的不良反应与安非他酮或SSRI单用无显著性差异。Clayton等报道SSRI联用安非他酮组仅口干、头痛和激越较为常见。而SSRI联用安慰剂组焦虑、压力、变态反应性消失以及心境不稳发生率高。研究中的严重不良反应罕见，与单药报道一致。这些不良反应在停药或减少一个或二个药物剂量后为后遗症。Kennedy等也提到安非他酮与2种SSRI（氟西汀和帕罗西汀）无相互作用6.此外，西酞普兰对细胞色素P450酶几乎没有影响，与细胞色素P450酶底物几乎没有配伍禁忌，而安非他酮对CYP2D6酶的抑制作用为轻至中度。综合以上的临床研究来看，安非他酮与SSRI类（氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰）联用在临床上能使疗效最大化，不良反应最小化，临床医师可考虑使用。参考文献1 Lam RW, Hossie H, Solomons K, Yatham LN (2004): Citalopram and bupropion-SR: Combining versus switching in patients with treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry 65:337-340.2 Leuchter AF, Lesser IM , Trivedi MH. An open pilot study of the combination of escitalopram and bupropion-SR for outpatients with major depressive disorder. J Psychiatr Pract, 2008，14（5）：271-80.3 DeBattista C, Solvason HB, Poirier J , Kendrick E , Schatzberg AF（2003）:A prospective trial of bupropion SR augmentation of partial and non-responders to serotonergic antidepressants. J Ciln Psychopharmacol,23:27-30.4 Zisook S, Rush Aj, Haight BR, et al. Use of bupropion in combination with serotonin reuptake inhibitors. Biol Psychiatry.2006, 59(3):205.5 Bodkin JA, Lasser RA ,Wines JD, et al. Combining serotonin reuptake inhibitors and bupropion in partial responders to antidepressant monotherapy. J Clin Psychiatry,1997.58:137-145.6 Kennedy SH , McCann SM, Masellis M , et al.