中医科管理制度与方案.doc

. 中医科医疗质量管理方案一：医疗质量管理目标 医疗质量是医院发展之本，更是各个科室的生存之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，结合我科的实际情况，特此制定该医疗质量管理方案，以求通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平的不断发展，更好的为人民群众服务。二：医疗质量管理组织及职责质控小组及成员 组 长：李崇建 成 员：沈桂根 王成炳（二）质控小组职责 为了科室医疗质量而成立的质量控制小组，是医疗质量管理工作的第一责任者，其职责分述如下： 1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 2：审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3：掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗质量。 4：定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院质控办公室反映并提出整改措施。 5：结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 6：定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。职责分工1：组长职责全面负责医疗安全管理工作，按照部署，督促各成员认真履行职责。组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作的开展。每周组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师的带教。负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分析总结。及时召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，收集各医务人员的意见，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖惩。2：成员职责组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。组织医师进行三基三严的培训考核。制定本科诊疗常规，并检查执行情况。抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写情况。三：质量管理控制目标 1:热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2：严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。3：加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。4：加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。5：加强医务人员三基三严、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。6：医务人员应严格按照中医临床路径中各种疾病的诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，力争药品收入占科室总收入60%。7：严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。8：医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。四：医疗质量管理重点1：核心制度的知晓及落实情况2：病历及处方书写规范化程度3：抗生素分线管理实施情况4：三基三严培训考核情况5：急危重患者的抢救处置情况6：传染病登记报告制度五：医疗质量管理改进措施1:不定期召开质量工作会议及质量检查，每月进行科内质量检查工作总结、分析。制定改进措施，兑现奖惩。2：不定期组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。3：加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考核。4：严格按照病历书写规范在规定的时间内书写好门诊病历。5：严守工作岗位，严格执行请示汇报制度。6：在进行诊疗操作，开些医嘱处方时，严格执行查对制度。7：严格执行会诊制度，及时完成其他科室的会诊请求。8：严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离、治疗和上报工作。9：加强医院感染的预防控制工作，尤其是治疗室的管理，认真进行治疗室的消毒工作，严格按照无菌技术操作规范执行各项诊疗操作。六：考评奖惩 为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。奖励1：妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，一次性奖励100元。2：医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。3：对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。4：门诊人次指标奖励李崇建：每月门诊人次440人，每多一人次奖励1元。王成炳：每月门诊人次440人，每多一人次奖励1元。沈桂根：每月门诊人次440人，每多一人次奖励 1元。5：鼓励全科人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果，凡经验证确实每项奖励200元。6：为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，每发表一篇论文，按市级、省部级、国家级分别奖励现金50、100、150元。（二)处罚 根据医院下达的医疗任务指标，逐项分解落实到每个医务人员，如门诊人次、治疗人次等，每月进行考核，实行处罚。1：各级医务人员未能履行本职工作职责者每次罚款20元，当月三基考核未合格者，扣发效益工资50元。2：凡值班人员迟到早退者，每次处罚10元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。3：工作责任心不强，未严格按照诊疗操作规范进行操作者，每次处罚50元。4：向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。5：按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。6：不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。7：无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发效益工资20元。8：接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。9：严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。10：门诊病人无门诊病历者，每例处罚10元，未按要求填写门诊日志、各类申请单、处方书写不合格者，每份扣效益工资2元。11：严肃医疗秩序，保持诊疗科室内的环境卫生整洁，参加月末卫生大检查，不能落实执行到位者扣发责任人当月效益工资20元。12：门诊人次指标处罚 李崇建：每月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资1元。 王成炳：每月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资 1元。 沈桂根：每月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资 1 元。 七：科室医疗质量安全管理与持续改进1：科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下月检查时应重点检查上月问题的改进情况，不断总结与改进。2：每半年进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。3：认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。4：每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。 中 医 科 2012.01 中医科工作制度 中医科医疗质量管理制度一、建立科级质量控制组织，质控组织以2005年陕西省二级医院质量综合考核标准为依据，认真开展质量管理工作，制定科室质控方案。二、定期开展质量教育活动，组织医务人员学习有关的医疗规章制度和操作规程，提高质量意识。三、认真做好医疗质量的综合协调、监督工作、及时反馈有关信息。 四、科室质控小组每月必须进行一次较系统的质量自查，并认真记录检查结果。五、科室质控小组必须对质量考核的结果进行综合分析及评价，并对存在的问题提出改进措施。六、监督科室各项规章制度和医疗操作常规的执行情况，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格执行医疗事故责任追究制度。七、认真总结质量控制经验和缺陷，及时向有关部门通报质控结果。 中医科医疗安全管理制度一、科室内各级医务人员应严格遵守医院的各项医疗规章制度和有关法规。在医疗活动中,要严格按照医疗程序进行。二、严格执行三级医师负责制和医疗请示报告制度。低年资医师在实施重要诊疗项目时，必须得到上级医生的准许或指导：对诊疗过程中发生意外，应及时向上级报告。三、科室定期组织医务人员学习有关的医疗质量标准和医疗制度，以不断强化医务人员的医疗安全意识。四、科室内应严格遵守和执行医疗事故防范措施和医疗事故争议防范预案。五、科室每月进行一次医疗安全自查，医院每季度组织一次医疗安全检查，检查均应有文字记录。六、发生重大医疗缺陷、差错或事故后，科室应积极妥善处理，并在24小时内向院方报告，调查处理后，要在差错事故登记本上如实记录。七、院内医疗纠纷按医疗纠纷差错事故处理办法处理。 中医科首诊负责制度1、第一次接诊的医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，我科任何医务人员不得以任何理由推诿或拒绝。 中医科查对制度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、各种治疗时，查对患者科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。7、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。9、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 中医科治疗室工作制度一、进入治疗室的工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员禁止入内。二、治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。三、无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。四、无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。五、严格无菌操作，严格使用高温消毒后的针具，防止交叉感染，凡留针者，术者不能离开岗位，注意观察病人情况；取针时注意，防止遗漏、断针，采取措施预防晕针、滞针，如有发生迅速处理，使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情选用适当的强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭到零位。六、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。七、经常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日两次)，并认真作好消毒登记工作。八、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情，治疗的优缺点及注意事项。九、施术前认真实行三查七对制度，不得违犯。十、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。十一、使用过的一次性卫生材料(含注射器、针头帽等)医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。 中医科门诊病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹要清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。二、病历一律用中文书写(无正式译名的病名，以及药名等例外)。诊断应按照疾病名称填写。三、一年以内的住院医师、实习医师应书写大病历；实习医师书写的病历由住院医师审查进行必要的补充修改，并签名；一年以上的住院医师必须书写住院病历；住院医师书写的病历应由主治以上的医师审查、修正、签字。四、病历质量的考核按照省卫生厅制定的住院病历考核要点等方法执行。五、门诊病历的书写要求：、门诊首页病历必须填写(不可漏填项目)。、病历内容简明扼要：主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载，由医师签名。 、间隔时间过久或前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。、每次检查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在门诊病历上签明住院的原因和门诊诊断。、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 中医科处方制度一、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。二、每张处方只限于一名患者的用药。三、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。四、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱、“自用”等含糊不清字句。 五、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。六、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。七、中药饮片或颗粒处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、前煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等：对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写明。八、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。九、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。十、开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。十一、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。另外，处方中药品名的书写要求，在处方管理办法第十七条作了明确的规定(详见处方管理办法)药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写(详见处方管理办法第七条)。十二、执业医师须在县卫生局注册后，方可申请处方权经科主任同意，经院长或医务科批准有效，登记备案。 十三、医师开具处方必须本人亲自签字，不准他人代签。不准事先在空白处方上签字后交他人代开处方。十四、医师开出处方后,如需修改，修改处须重新签字，否则药剂科可拒绝调配。 中医科门诊日志登记制度一、根据医疗文书书写要求我科医务人员必须认真做好本科的门诊日志登记工作。二、详细填写本科每一位就诊病人的就诊日期、姓名、诊断、地址。三、所有资料完整保存三年，以备随时检查。四、发现有确诊或疑为传染病的病人时，接洽医师及时送疫情报告。 中医科抗菌药物合理使用指导原则一、抗生素使用原则：1、抗生素合理使用原则：（1）要严格掌握适应症，综合考虑临床诊断，患者机体状况，致病菌种，药物的抗药作用及其毒副作用选择敏感抗生素。（2）抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。（3）使用抗菌药物治疗前，应先送临床标本，进行病原学鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，可依临床病情和可能的病原体，及当地本单位抗菌药物耐药情况等进行经验性治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。（4）在选用抗生素时，应尽量使用窄谱，低毒抗生素，以免引起难治的二重性感染。（5）抗生素不用于治疗病毒感染，凡是已明确的病毒感染均不使用抗生素。（6）不明原因发热,一般不盲目使用抗生素，应积极进行病因检查。病情重且疑为细菌感染者，在完成必要的细菌学检查,经认真分析后方可开始经验性抗生素治疗。（7）严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。用于皮肤粘膜感染创面和烧伤面时，要注意避免抗菌药物吸收引起的毒副作用，抗原性强的青霉素、头孢菌素类，氨基甙类不得作为局部用药。（8）在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。（9）抗生素用药剂量要适当，疗程要规范，给药方法要合理。（10）严格掌握抗菌药物的预防用药指征。（11）严格掌握联合用药指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药产生的双重目的。（12）对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。（13）使用毒副作用大的抗菌药物（如万古霉素、氨基糖甙类等）时，应尽量进行体内药物浓度监测，实施个体化用药，提高用药安全性。（14）加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，同时认真填写药品不良反应报表，上报县药监局。二、抗菌药物分线管理原则1、抗菌药物分线原则（1）第一线药物：疗效肯定、副作用小，价格合理，货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。第线药物：疗效好，但毒副作用反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。（3）第三线药物：疗效好，价格昂贵或近期保留抗菌药物，应严格控制使用。2、抗菌药物分线使用管理（1）根据病人病情需要，按临床治疗使用药物方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。（2）根据病人病情需要，按临床治疗使用药物方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。（3）下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时，仍应使用第一线药物。（一）感染病情严重者为：败血症，感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活的病人；脏器穿孔者；感染性心内膜；严重的蜂窝组织炎；中毒烧伤及其他重症感染者。（二）免疫系统低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/c或中性粒细胞0.5109/c；爱滋病人。 中医科合理用药、合理检查的原则一、确定诊断，明确用药目的、明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常常必须采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。二、制订详细的用药方案，要根据初步选用拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。三、及时完善用药方案，用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据。以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。四、少而精和个体化，任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为繁杂，既可能提高疗效，对病人有利，也可能增加药物不良反应，对病人造成损害。不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂。因此，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。五、安全性：首先应考虑到各种检查可能产生的合并症，不良反应是暂时的还是长期的。有些有创性检查尽管会给患者带来一定的痛苦，并且带有一定的危险性(例如，可疑胃癌患者进行胃镜检查和组织活检)，但是，为了尽快确诊，也应劝患者积极配合，进行检查。六、诊断价值应放在第一位，包括兼顾检查的敏感性和特异性，但是，在不同场合下侧重点可能有所不同。七、考虑到获得各项检查结果所需等待的时间。尽管在肺炎治疗过程中痰涂片革兰氏染色检查对于指导临床治疗的价值不如痰菌培养，但是，可以在较短时间内得到结果，而且可以大致明确致病菌的属性，为指导临床选用使用抗生素指明方向，因此，临床上应优先考虑。八、最后还应考虑检查费用的高低，在可能条件下尽量选用价格便宜的项目。 中医科会诊制度一、医务人员应掌握会诊指征，对于诊治过程中疑难病例及跨科疾病应及时会诊。 二、科内会诊，应由经治医师提出，上级医师复诊同意，由科主任组织科内的有关医务人员参加会诊讨论，讨论意见及综合性意见应记录在病历及本科病案会诊讨论本内。 三、科间一般性会诊，由经治医师提出，并在病程记录上做好申请会诊记录(具体内容见病历书写基本规范)，上级医师签名后(限于主治医师及主治以上职称)，由处置护士及时将会诊单传至被邀请科室，应邀会诊医师必须在24小时内完成会诊，并认真填写会诊记录。四、科间急会诊、被邀请的会诊医师接到电话通知或有急会诊标志的会诊单后，应在20分钟内到位，进行会诊，并及时写出会诊记录，不得推诿或延误。否则，由被邀请科室承担责任。如会诊医师处理困难，应及时报告给上级医师请求指导，会诊后须向上级医师汇报诊断及会诊意见。提出急会诊的医师应慎重掌握急会诊的指征。五、科间会诊除急诊或会诊单注明被邀请医师姓名外，原则上应由主治医师及主治以上职称的医师完成。六、若病情需要，涉及院内多个科室医生参加的会诊，由科主任提出上报医务科，并由申请科室主管医生整理书写病人病情简介，提前送达被邀请医师，以便被邀请者了解病情，根据情况查阅相关资料，充分准备后参加会诊，以保证会诊质量。会诊时间确定后，由医务科通知有关人员参加会诊。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加，并记录有关会诊情况。七、疑难危重病人，科内、院内会诊不能确诊，需请外院会诊的，由科主任提出，上报医务科，医务科负责与有关单位联系，确定会诊时间后，派专人接专家来院会诊，会诊讨论由申请科室主任主持，并将会诊情况记录。对外院专家的会诊意见，记录整理后，请专家个人签字。八、凡本院医师外出会诊的，须到医务科领取外出会诊审批表，经医务科和主管业务院长批准后，方可外出会诊，会诊完毕后，将审批表交还医务科存档。 中医科医务人员履行治疗告知制度一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。二、告知内容：(一)患者目前的诊断；(二)该疾病目前的治疗方法；(三)医生对拟施方法的评价；(四)若进行手术时手术名称、目的、效果、危险及并发症，同时医生应当告知患者方本院对术中危险的把握及预防处理方案，经过上述说明，取得患者方书面同意。三、告知时间：(一)进行特殊的检查时；(二)应用新的治疗方法或进行实验治疗时；(三)输血时；(四)进行麻醉手术时；(五)术中改变术式时；(六)拟切除脏器或截肢时；(七)存在多种治疗方法，各方法间取舍困难时；(八)本院治疗条件不充分，医生指示患者转院时；(九)其他可能出现不良后果时；四、告知对象对于手术或治疗的风险承担除患者本人、配偶、近亲属外，他人无权予以承诺。因此，在与保护性医疗制度不相冲突的情况下,告识的对象为患者本人、配偶、近亲属。 中医科医患沟通制度一、医患沟通时间（一）就诊前沟通（二）就诊时沟通（三）就诊后沟通（四）治疗前沟通（五）治疗期间沟通（六）治疗后沟通二、医患沟通内容（一）诊疗方案的沟通（二）诊疗过程的沟通（三）诊疗转归的沟通三、沟通方式（一）床旁沟通（二）分级沟通（三）集中沟通四、医患沟通方法（一）沟通对象（二）沟通技巧五、医患沟通记录每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医务人员和患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果。在记录的结尾，应要求患者或家属签署意见并签名。最后由参加沟通的医护人员签名。每份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。六、医患沟通评价（一）医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入科室医疗质量检查考核体系，并独立作为质控点。（二）设立医患沟通单项奖。（三）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，从重处理。 中医科一次性医疗器具管理规定一、由科室质控小组负责对全科注射器等一次性医疗器具的使用、消毒处理进行监督及质控。二、本科室使用一次性注射器等器具后应取下针头浸泡于消毒液内初步消毒，抽过血的空针、针头需抽吸消毒液后浸泡，不得残留血迹等。三、科室内医务人员不得擅自处理废弃的一次性医疗器具，凡违背规定或擅自处理者，根据上级卫生行政部门的有关规定，视情节轻重，给予处罚，并承担一切责任。 中医科感染鉴定、报告制度一、医疗人员发现传染病人或疑为传染病人必须详细填写传染病报告卡,由防保科作好登记后报防疫部门。二、凡同时或在较短时间内出现两例以上同类感染，即称为暴发性院内感染，感染管理科即组织有关科室进行病原学鉴定。三、发生院内感染病例必须在24小时以内报感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。四、发生暴发性院内感染的科室应在24小时内报告感染管理科，感染管理科应及时向分管院长汇报并同时组织人员调查，确诊无疑后报疾控中心。五、凡暴发性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，即与当月奖金挂钩，甚至给予重罚。 中医科消毒隔离制度一、医务人员工作时必须穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽清洁。进行无菌操作时，要戴口罩，并严格遵守无菌操作规程。二、治疗室应经常保持清洁，整齐、通风、无杂物、无灰尘。每天用消毒液抹台面和湿拖地面二次，每日用紫外线照射消毒2次，使空气培养细菌数500cfu/m3，保洁区及病区物体表面均用消毒液擦拭，每日l-2次，使细菌数l0cfu/cm2。对工作人员的手、空气、物表、消毒液、器械，每月监测一次并有记录。三、各病区工作人员做任何一项操作前后均应严格洗手，始终保持手的清洁，使细菌数10cfu/cm2。四、各种医疗用品(如听诊器、血压计等)用后用消毒液擦拭工熏蒸消毒待用。无菌器械、容器、器械盘、敷料缸、持物钳每周高压灭菌一次。体温表一人一用一消毒，消毒后待干备用。无菌物和非无菌物应分开放置，并有明显标记。五、一次性医疗卫生用品进行无害化处理中销毁。 中医科医疗差错事故登记报告制度一、科室内应建立差错事故登记薄，由科主任保管登记簿，并负责登记。二、发生严重差错或事故之后，应立即组织抢救，重大事故要立即报告医务科、护理部、院领导，并做好善后工作。三、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。四、差错事故发生后，科室应及时组织讨论，明确责任和性质，总结教训，提出处理意见。要实事求事的填写差错事故登记本，并定期填表，上报医务科。五、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，将加重处理。六、对于杜绝差错事故的有功人员，予以相应奖励。 中医科法律法规学习方案为落实医院创等达标统一部署，我科结合实际制定了如下法律法规学习、继续教育方案。一、成立了科法律法规学习与继续教育领导小组，并进行了具体分工。科主任李崇建负责本科室的组织、部署、检查和督促工作。沈桂根（主治医师）负责组织学习有关法律法规、业务技能的落实、指导工作和必要的解释工作。二、定期组织学习处方管理办法、医疗事故处理条例、执业医师法等相关文件资料，并制定实施措施。同时，利用晨交班会宣传开展 “以病人为中心”服务理念，以提高医疗质量、改善服务态度、防范医疗事故为前提，进一步提高认识，改进服务作风。三、加强法律法规学习的继续教育在实施医疗事故处理条例、处方管理办法等法规的同时，定期组织门诊病历及处方评价工作，对评价结果进行分析，整理并提出整改和奖惩意见，加强规范管理，提高病历处方合格率。四、强化“三基”培训，加强低年资医师的培养，提高医务人员的基本技能和诊疗技术水平。加强年轻医生和转科医师的管理，加强业务水平、行业作风和职业道德教育，把此制度措施纳入医疗质量考核标准，与效益工资挂钩。 中医科继续教育计划方案 为加快我科业务建设，加强中医科医疗技术水平的发展，造就一支思想过硬、技术精湛的卫生技术队伍，在认真学习医院关于职工继续教育制度、管理人员定期培训制度，领会制度精神基础上，特制定本科继续教育计划：一、在科室主任的主持下进行本科医疗质量安全、诊疗常规、技术操作规范、医疗文书书写等内容进行培训。二、采取个人自学和集中学习的方法，不断提高业务水平，拓展知识，组织科室医护人员参加医院统一组织的业务学习及讲座外，利用晨会时间，每日或每周组织医学专业学习，每月组织 1-2 次大型科内集中学习。三、鼓励本科人员进行在职自学、函授、电大等学习，如学习需要，科室给予安排时间及假期。四、根据医院工作需要，结合本科业务，轮流组织科室医护人员，报送医院同意后，外出进修学习，每年选派1-2名工作能力强、有上进心的人员到上级医院进修学习，要求回院后将所学到的技术用于临床实践，并传、帮、带科室其他人员。五、鼓励科室专业技术人员积极参加各专业短期培训、学术交流，参会前报主管院长批准，医务科、护理部备案，要求回院后传达学术内容，将所交流学习的技术项目用于临床实践。 中医科“三基三严”考核培训与管理制度“三基三严”是医务人员整体素质和医疗水平的重要途径，“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严谨作风、严肃作风。全科医务人员应提高认识，加强“三基三严”训练。特做如下规定：一、“三基”培训为全员培训，各级医生及护理人员均应参加。“三基”考核必须人人达标。要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。二、科室成立由主任担任组长的考核小组，制定本科室、本专业“三基”培训计划内容和考核标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过的基础医学专业知识，提高医疗技术水平。三、培训内容：各级医师必须掌握卫生部要求的医学专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的医学技能。四、培训及考核方式： 1、科室考核小组负责“三基”训练工作，利用晨会或定期组织学习。 2、由科室负责人出题进行考核，记录结果，不合格者督促认真学习，并把考卷及考核成绩交医院考核办公室。 3、对凡参加医院组织的“三基三严” 知识培训、考核必须认真对待，对考试不合格者予以处罚。 4、对新进人员强化“三基三严”知识训练，专人负责、专人考核、力求人人掌握。五、医院有针对性的进行急诊、急救知识的集中培训，以提高我院卫生技术人员的“三基”水平。六、“三基”考核结果直接与医师定期考核中的业务水平测评、年度绩效考核、职称晋升和岗位聘用等挂钩。 中医科各项应急预案 中医科医疗事故争议的防范预案一、发生医疗事故争议的原因1、科室的管理者不重视医疗质量、医疗安全的管理，管理概念、管理目标、管理方法落后。2、服务观念落后，不能以生物心理社会医学模式、循证医学的思想方法指导医学实践，不重视相关法律、法规、规章的学习。医务工作人员依法行医的概念淡薄，不认识医疗行为的法律责任。3、执业人员技术水平落后或不具备相应的执业水平。业务能力不足，缺乏经验，对疾病不认识，不能做出正确的诊断与治疗。4、医生作风主观、武断，妄自尊大，不重视其他医生意见与集体讨论意见，或者盲目附合，人云亦云。毫无主见。护技人员亦同。5、上、下级医师、护士关系不正常，下级医生对上级医生不请示、不汇报、不尊重，上级医生对下级医生不指导、不带教、不关心。护技人员亦同。6、医务人员不遵守法规、制度。不履行各自职责。7、医务人员违返诊疗常规、操作规范。8、受经济利益驱动或各种原因滥用药物。9、不重视药理、药物知识的学习，错用、误用药物。10、不认真书写病历、处方、医嘱、申请单、报告单等医疗文书。11、科室间不能正常协作。12、检验、医技科室报告错误。或不认真分析检验、医技科室报告。13、医疗机构设备陈旧，不具备某些疾病的诊断、治疗条件。14、医学信息不通，情报不灵，资料短缺，技术落后，不能及时引先先进的理论和技术。15、疾病的特殊性、复杂性、患者体质的特异性，现代医学水平不能认识、无法解决的问题。给诊断、治疗带来困难。16、患者隐瞒、伪造病史，不能正确叙述病史。17、医患缺乏沟通，没有向患者及家属讲解手术或治疗的必要性、风险性。18、患者或家 属因种种理由不配合查体、辅助检查。对治疗提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。二、医疗事故争议的预防要点（一）运用现代医学管理的思想、理论和方法重视医疗质量、医疗安全的管理。当前的医疗质量管理应是体现全员参与、全部门控制、全过程控制为特点的全面质量管理，突出目标管理PDCA循环（计划、实施、检查、处理），实行基础质量、环节质量、终末质量三级管理。（注重质量、实施过程、医疗结果）（二）健全和落实管理法规和制度行政法规管理、制度管理是管理的重要方面，要贯彻执行中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法等行政法规。健全和落实各种管理制度，如门诊管理制度、病房管理制度、查房制度、医嘱制度、住院医师24小时负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病历讨论制度、转诊转科制度、请示汇报制度、重大手术审批报告制度、新技术或新项目准入管理制度、医疗文书书写制度、处方制度、交接班制度、疑难危重病人管理制度、危重病人抢救制度、三查七对制度、首诊医师负责制度、分级护理制度等，医护人员自觉的、严格的遵守各项法规、制度是防范医疗事故争议、提高医疗质量的根本性措施。（三）加强关键制度的落实及关键部位、关键人员、关键病人、关键环节、关键时间的管理关键制度：1、首科首诊医师负责制；2、危重病人抢救报告制度；3、三查七对制度；4、三级医师查房制度；5、手术报告审批制度；6、围手术期管理制度；7、疑难病案和死亡病案讨论制度；8、交接班制度；9、病历书写制度和处方书写制度；10、会诊制度；11、手术分级管理制度；12、临床用血 管理制度；13、分级护理制度。关键部位：急诊室、监护室、抢救室、毒剧麻药品存放、急救设备等部位。关键人员：住院医师、责任心差的人、进修医师、实习人员。关键病人：危重病人、疑难病人、新入院的病人。关键环节：转科转诊、临床配发药、输血、院内感染、特殊治疗及有创诊疗操作。关键时间：交接班时间、节假日、星期日、非正常上班时间、特别繁忙时间、易疲劳时间。（四）全面提高医务人员的素质1、现代医疗服务对医务人员提了新的时代要求。运用循证医学的方法：“慎重、准确和明智地运用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完善的结合，制定出患者的治疗措施。”指导临床诊断与治疗的新医学模式。在用循证医学的方法指导下为每一患者作出诊断治疗决定时，遵循科学依据，明确而慎重的使用现有的最佳证据，提高医疗水平。2、医生应具备崇高的职业道德，适应时代要求，树立依法行医观念。3、努力钻研业务，坚持不懈的学习新理论、新技术，不断总结经验教训，熟练掌握诊疗常规和操作规范，熟练掌握本专业疾病的诊断和治疗原则、方法。4、掌握科学权威研究的方法，运用于医学实践：要善于收集和分析临床资料，正确认识实验室检查结果，根据临床和检查结果去粗取精，去伪存真。由此及彼， 由表及里的归纳综合，推理求证，提出修正、确定或放弃诊断治疗方案。5、医生还 应涉猎心理学、社会学、人类学、经济学、文化传统等领域的知识，正确运用医学伦理学的准则，全面关心病人，为病人身体健康、心理健康服务，依法尊重病人的合法权益，建立良好的医患关系。6、做好教学工作，关心和指导下级医生的理论学习和临床实践。7、医师还就应具备常规与临床评价结合，管理卫生资源，运用计算机处理信息，实施多科集体作业，管理最佳成果的能力。（五）履行各级人员职责各级人员职责是卫生行政部门制定的规章，必须严格遵守，具有认真履行各级人员职责才能做到科内各级人员的密切协作，顺利完成科室的医疗护理任务。（各级人员职责见本手册）1、各级人员应认真学习和熟练掌握医疗护理常规、诊断治疗技术、护理技术操作常规，并根据临床医学的发展，按照相关法规和标准，结合医疗机构实际情况普及更新和完善。对一切诊断或治疗性措施必须明确适应症，排除禁忌症。严格操作规范，防止意外和并发症。对药物的应用必须明确适应症，排除禁忌症，避免配伍禁忌，慎防过敏反应，严禁误用、错用、滥用，按规定认真观察药物的不良反应、相互作用、治疗效果。2、医生之间、医护之间、医技之间、科室之间密切协作，经常和医技、检验科室交流，互通信息，邀请会诊，开民讲座，促进科室和医院医疗质量、医疗安全质量的提高。3、医护密切协作，对医疗质量、护理质量同样严格要求，严格控制。4、尊重患者的知情权，依法保护患者的合法权益，搞好医患关系。特别是疑、难、重、危患者和诊断不明、手术或治疗效果不佳的患者，一方面细心观察，仔细检查，及时会诊，认真分析，另一方面应主动向患者及其家属耐心解释，善于与患者及家属沟通，争取医患之间诚信、理解、合作。5、按规定需要请示汇报的及时向上级医师、向院领导请示汇报，对本科、本院无条件诊治的患者，按规定做好转诊工作。6、按规定认真、规范、准确、及时的书写病历、病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、讨论记录、医嘱、处方等医疗文书。上级医师、护师、科主任、护士长应按照职责对本科的医疗护理文书严格检查，坚决杜绝从患者入院、手术到出院病历残缺不全、只言片语，一旦发生纠纷，惊慌失措的严重问题。（六）改善服务态度、实行文明行医、礼貌行医各级医护技人员在各种医疗活动中，都必须视病人为亲人，做到态度和蔼、语言文明，严禁以生、硬、撞的态度对待病人。尊重患者的知情权，依法向患者及家属讲解手术的相关问题、必要性、目的、注意事项、可能发生的并发症、医疗以外等风险。注意语言艺术，善于沟通，取得患者及家属的理解与配合。执行手术协议书、手术公证书制度，认真与患者及家属签定手术协议书。 中医科医疗差错事故防范措施一、严格执行各项规章制度和医疗程序。二、坚