心衰与免疫因子.doc

慢性充血性心力衰竭与免疫调节异常的研究摘要目的：近年来，慢性充血性心力衰竭（CHF）的病理生理研究不断深入，越来越多的证据表明免疫调节异常是CHF的病理生理和发病机制中的重要因子。免疫异常主要表现在：细胞因子异常、淋巴细胞计数及亚群改变、自身抗体的存在、免疫球蛋白及补体的异常改变等。本研究旨在观察CHF患者血清粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、抗心磷脂抗体（ACA-IgG）、免疫球蛋白及补体、淋巴细胞计数等免疫学指标水平的变化，并探讨它们与心衰发生发展的关系。方法：采用心脏超声诊断仪测定83 例CHF及20 例健康体检者左室舒张末期内径（LVDd）、左室收缩末期内径（LVDs）、左室射血分数（EF）、心脏指数（CI）等心功能参数；放免法检测血清GM-CSF、酶联免疫法（ELISA）检测ACA-IgG等指标；散色比浊法检测免疫球蛋白及补体、常规检测淋巴细胞计数。结果：1.CHF患者各组年龄、病因、性别、病例数之间均无显著性差异（P0.05），相同病因不同心功能级别（NYHA）之间LVDd、LVDs随心功能级别增加显著升高（P0.05），EF、CI随心功能级别增加显著降低（P0.05）。2.CHF患者血清GM-CSF、ACA-IgG阳性率、免疫球蛋白IgG及补体C3水平显著高于正常对照组，而外周血淋巴细胞计数显著低于正常对照组（P0.05）；血清GM-CSF增加水平与心功能恶化程度呈正相关。3. CHF患者血清GM-CSF、IgG及C3水平与病因无明显相关。结论：1.CHF患者中GM-CSF、IgG及C3水平增高，周围静脉血淋巴细胞计数显著降低，与左室功能障碍程度密切相关，表明CHF患者存在免疫调节异常，提示免疫障碍在促进心衰的发生发展中起着十分重要的作用。2.抗心磷脂抗体是一种自身抗体，可出现在多种自身免疫性疾病和心血管疾病中，CHF患者血清ACA-IgG阳性率显著升高，提示自身抗体可能参与心衰的病理生理过程。关键词：充血性心力衰竭 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 抗心磷脂抗体 免疫球蛋白及补体C3 淋巴细胞An Investigation of Immunoregulatory Abnormality in Patients with Congestive Heart FailureAbstract ： Objective：Recently, the study of pathogenic mechanism in patients with congestive heart failure(CHF) has advanced. A large body of evidence suggests that immunoregulatory abnormality , including cytokine abnormality , lymphocyte count and subsets changing, autoantibodies existing , immunoglobulin and complement C3 abnormality, may be involved in the pathogenic mechanism of CHF. This study was designed to observe the change of the serum Granulocyte - Macrophage Colony Stimulating Factor(GM-CSF) level , anticardiolipin antibodies (ACA) ,immunoglobulin (Ig)and complement C3 levels ,and peripheral blood lymphocyte count(LC) in patients with CHF, and explore the relationship between them and the pathogenesis of CHF. Methods： Left ventricular ejection fractions (EF) , cardiac index (CI) ,left ventricular systole distant (LVDs) and left ventricular diastole distant (LVDd) were measured by echocardiography, the serum ACA andGM-CSF levels were tested with enzyme-linked immunosorbent assay and radioimmunoassay in 83 patients with CHF and 20 healthy control subjects. Results ：1. Age, sexual distinction ,the cause of disease and NYHA function classification were matched among each group with CHF .Parameters of cardiac function LVDd,and LVDs significantly increased（P0.05）and CI, EF significantly decreased （P0.05）with NYHA function classification rising. However , parameters of cardiac function did not differ in the CHF of different causes of the same NYHA function classification. 2.The serum levels of GM-CSF, the positive ratio of ACA, IgG and C3 were significantly higher and peripheral blood lymphocyte counts were significantly lower in CHF patients. The serum GM-CSF, IgG and C3 levels were negatively correlated to EF( r = -0.789, r = - 0.7 19, r=-0.741 respectively; P0.01 for all). The peripheral blood LC were positively correlated with EF (r =0.309, P0.05)为对照组，均系2002年5月至2003年1月我院的健康体检者，年龄498.97岁(与病例组比较无显著性差异,P0.05)，对照组胸片、肝功能、尿常规未见异常。以上2组均排除内分泌及自身免疫性疾病，采集血样前1月内未服用过免疫抑制剂。2 主要实验仪器l 彩色多普勒超声诊断系统：ATL-超9DP型（U.S.A）l DL6大容量冷冻离心机（湖南仪器仪表总厂）l GC-1200放射免疫计数器（中国科技大学）l SANYO超低温冰箱（JAPAN）l S648电热恒温水浴箱l Anthos HT全自动酶标仪（AUSTRIA）l 洗板机（北京普利生公司）l BN Prospec 特定蛋白分析仪（GERMANY）l CELL-DYN3700血球计数仪（U.S.A）3 主要实验试剂l 抗心磷脂IgG抗体测定试剂盒（ELISA）：郑州博赛生物工程有限公司l 人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）放免药盒：北京市福瑞生物工程有限公司l 免疫球蛋白及补体测定试剂盒（散色免疫比浊法）：上海德灵公司4 实验方法4.1血标本采集和处理 所有受试者均于禁食12小时后抽空腹静脉血3ml置入不含抗凝剂的试管中，在4oC下放置1小时，待红细胞沉降和纤维蛋白析出，然后在4oC以3000rpm/min的速度离心20分钟，离心后取上清夜（血清）-20oC保存备测。4.2免疫指标检测4.2.1 GM-CSF检测 实验方法：试管编号，按下列程序操作：操作表： 单位：l标准品标本125I-GM-CSF抗血清分离剂NSBP管200（So）1001000S0-S6管1001001001000标本管1001001001000混匀，4oC放置15分钟，离心（3500转/分）15分钟，吸去上清夜，测各管沉淀的放射性计数。结果计算计算各管的百分结合率：以So（cpm数）为Bo，各标准管或标本管（cpm数）为Bi求各管的百分结合率。以Bi/Bo为纵坐标，以标准品浓度为横坐标，在半对数坐标纸上画抑制曲线，未知样品浓度可根据其Bi/Bo的百分结合率从标准曲线上查出。 Bi（cpm）NBS（cpm）Bi/Bo%= 100 Bo（cpm）NBS（cpm） 技术特性灵敏度：0.05ng/ml测定范围：0.25-10ng/ml精密度：批内CVw5%；批间CVb10%4.2.2 ACA测定4.2.2.1操作步骤： 试剂重建。加样：每批设空白对照、阴性对照、阳性对照各1孔，除阴性对照、阳性对照孔外，每孔各加样品稀释液100l和待检血清20l（空白对照孔不加），阴、阳性对照孔分别加阴、阳性对照液2滴（或100l），混匀，用封膜覆盖反应板，置37oC温育30分钟。洗涤：甩去孔内液体；每孔充满洗液后再甩去，反复洗涤6次；最后在吸水纸上拍干。加酶结合物：每孔加酶结合物1滴，充分混匀后，用封膜覆盖反应板，置37oC温育30分钟。洗涤：甩净孔内液体，每孔加洗液，洗涤方法同。显色：每孔加底物1滴，立即加显色剂1滴，轻轻混匀，置37oC显色10分钟。终止：每孔加终止液1滴，终止反应。比色：用空白对照孔调零，用酶标仪在450nm波长测定每孔OD值。4.2.2.2结果判断：临界值=阴性对照2.5（阴性对照OD值临界值为阳性，否则为阴性。4.2.3 免疫球蛋白和补体C3测定应用散色比浊法，由德国BN Prospec 特定蛋白分析仪测定得出。4.3 心功能检测患者休息10分钟后，取仰卧位或左侧卧位30-45，必要时可达90。有心功能不全者，可将头胸抬高，以减轻气急、心慌等。在患者被测胸壁透声窗处涂抹藕合剂，用二维胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、大动脉短轴切面、二尖瓣短轴切面、乳头肌短轴切面等引导，常规观察心脏结构。在最佳清晰度的胸骨旁左室长轴切面，将取样线置于2a区，与左室长轴尽量垂直，然后启动心功能测量程序，在M型上，电子游标在收缩期依次定点于室间隔（IVS）右室面、IVS左室面、左室后壁（LVPW）左室缘、LVPW后缘。IVS右室面与IVS左室面间距离测得收缩期IVS厚度，IVS左室面与LVPW左室缘间距离测得收缩期LV内径，LVPW左室缘与LVPW后缘间距离测得收缩期LVPW厚度。以上述方法再在舒张期定点于上述位置，得出舒张期室壁厚度及腔室内径，最后结束功能测定，根据机内自带软件系统得出EF、CI等心功能指标。4.4 数据处理和统计方法计量资料的数据以均值加减标准差(S)表示；多组间均值比较采用单因素方差分析；均值间两两比较用SNK法；两组间配对数据比较采用t检验；计量指标间相关关系进行直线相关分析；所有实验数据均采用SPSS10.0软件包进行统计。以双侧=0.05为显著性检验水准，P0.05）；相同病因不同心功能分级（NYHA）之间心功能参数LVDd、LVDs随心功能级别增加显著升高（P0.05），EF、CI随心功能级别增加显著降低（P0.05）。由表1可见心衰组与正常对照组相比较，心功能各参数均有显著差异（P0.01）表1 心衰组与对照组心功能参数比较(S)LVDd（mm）LVDs（mm）CI(L/min.m2）EF (%)CHF（n=83）Control（n=20）56.519.09*36.833.2643.589.78*20.673.422.130.54*3.560.4141.8813.33*66.285.11注：LVDd:左室舒张末期内径 LVDs: 左室收缩末期内径 CI:心脏指数 EF:射血分数*P0.01vs.control2 免疫学指标变化2.1心衰组与对照组免疫学指标比较如表2所示,心衰组淋巴细胞计数明显低于对照组（P0.01），免疫球蛋白IgG、IgA、补体C3及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子均明显高于对照组（P0.05)。表2 心衰组与对照组免疫学指标的比较(S)LC（g/L）IgG（g/L）IgM （g/L）IgA（g/L）C3（g/L）GM-CSF（ng/ml）CHF（n=83）1.330.37*12.22.19*1.210.131.740.21*1.030.15*1.340.42*Control（n=20）2.340.558.440.941.110.191.410.250.800.060.520.06注：LC：淋巴细胞 Ig：免疫球蛋白 C3：补体3 GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 *P0.05)（见表3）。2.3不同心功能级别CHF患者免疫学指标的变化将CHF患者在相同病因组内按不同心功能分级分为各亚组进行比较，结果显示各病因组不同心功能分级之间,淋巴细胞计数、免疫球蛋白IgM、 IgA比较无显著性差异(P0.05)，随心功能级别升高，免疫球蛋白IgG及补体C3 和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子水平明显增加，其中缺血性心脏病组IgG 水平，III和IV级心功能患者明显高于II级心功能患者（P0.01）；四组心衰补体C3水平IV级心功能患者均明显高于II和III级心功能患者（P0.01），高血压性心脏病和风湿性心脏病组III级心功能患者补体C3水平明显高于II级心功能患者（P0.01）；高血压性心脏病 、扩张型心肌病、风湿性心脏病三组血清IgG水平及四组心衰患者血清粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子水平均随心功能分级升高而显著增高（P0.01）（见表3）。表3 相同病因不同心功能之间免疫学指标的比较(S)NYHAFCLC（g/L）IgG（g/L）IgM （g/L）IgA（g/L）C3（g/L）GM-CSF（ng/ml）ICDII1.550.209.020.61*1.140.101.690.180.850.030.700.11*n=18III1.330.2512.090.811.210.161.690.261.010.091.490.09IV1.250.3813.490.951.210.061.750.221.200.071.780.09HHDII1.550.209.020.61*1.140.101.690.180.850.03*0.700.11*n=21III1.330.2512.090.811.210 .161.690.261.010.091.490.09IV1.250.3813.490.951.210.061.750.221.200.071.780.09DCMII1.430.389.210.90*1.210.051.690.15.930.050.760.12*n=22III1.300.2312.270.901.210.121.710.220.970.071.410.07IV1.130.4414.3210.131.290.131.770.291.200.091.770.11RHDII1.580.5310.840.41*1.190.121.740.240.850.05*0.820.06*n=22III1.290.4114.031.101.210.121.800.230.990.061.440.07IV1.190.2415.520.721.190.121.820.191.240.061.710.09注：ICD：缺血性心脏病 HHD：高血压性心脏病 DCM：扩张型心肌病 RHD：风湿性心脏病 NYHAFC：纽约心脏病学会心功能分级*P0.05，*P0.01vs.III; P0.05, P0.01vs.IV in the group of the same cause of diseaseP0.05，P0.01vs. RHD in the group of the same NYHAFC3 免疫指标与心功能的关系将各组CHF患者血清粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、淋巴细胞计数等免疫学指标水平与反映心功能的指标左室射血分数（EF）进行直线相关分析，结果发现GM-CSF、IgG、补体C3水平与EF呈明显负相关；IgM水平与EF虽呈负相关但相关系数较小；淋巴细胞计数与EF呈明显正相关；而IgA水平与EF无显著相关。（其r值和P值如表5所示） 表5 各免疫学指标与EF相关关系EFrpIgG-0.719P0.01IgM-0.252P0.05C3-0.741P0.01LC0.309P0.01GM-CSF-0.789P0.01注：Ig：免疫球蛋白 C3：补体3 LC：淋巴细胞计数 GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子4 各免疫学指标与左室射血分数相关关系散点图淋巴细胞计数与左室射血分数的相关关系 免疫球蛋白IgA与左室射血分数的相关关系 GM-CSF与左室射血分数的相关关系 免疫球蛋白IgG与左室射血分数的相关关系免疫球蛋白IgM与左室射血分数的相关关系5 血清抗心磷脂抗体（ACA-IgG）变化5.1 心衰组与对照组血清抗心磷脂抗体（ACA-IgG）阳性率比较 表6 CHF患者与对照组血清抗心磷脂抗体（ACA-IgG）阳性率比较NPNPR（%）CHF833440*Control2015注：N：总例数 PN：阳性数 PR：阳性率*P0.05，*P0.01vs. Control如表6所示，心衰组总阳性率（40%）明显高于对照组（5%）（P0.05）。5.2不同病因CHF患者血清抗心磷脂抗体（ACA-IgG）阳性率比较缺血性心脏病组血清抗心磷脂抗体（ACA-IgG）阳性率显著高于对照组（P0.01）和风湿性心脏病、高血压性心脏病组（P0.05）。表7. 不同病因CHF患者及对照组血清抗心磷脂抗体阳性率比较GroupNPNPR（%）ICD181266.7#*HHD21628.6DCM22940.9RHD22731.8Control2015注：N：总例数 PN：阳性数 PR：阳性率#P0.05，#P0.01vs. RHDP0.05，P0.01vs. HHD*P0.05，*P0.01vs. control讨 论机体免疫调节功能十分复杂，受多种因素调控。许多疾病的发生发展与免疫异常有关。CHF是一种危重的临床综合征，其病理生理比较复杂，近年来认识到以细胞因子（CK）升高为标志的免疫激活在CHF中的作用。细胞因子（CK）是由各种免疫细胞和某些非免疫细胞经刺激而产生的一类小分子多肽，作为细胞间信号传递系统，这些CK多以旁分泌或自分泌形式，通过与靶细胞表面特异性CK受体结合而发挥生物学效应，与造血、炎症和免疫应答等密切相关。最近的研究显示CK可以通过各种各样的机制来调节心脏功能。IL-1、IL-6及TNF-等已经证实可通过触发细胞凋亡、促进左室重塑、心肌纤维化及瘢痕形成、解离心肌-肾上腺素能受体和抑制心肌收缩功能等，促进心力衰竭的发生发展9，10。 GM-CSF是CK的一种，它和其他CK一样，具有共同的生物学特征。GM-CSF是由活化的T细胞、B细胞、巨噬细胞、内皮细胞及成纤维细胞等多种细胞分泌和表达的一种酸性糖蛋白，其作用的靶细胞除造血细胞外，还有内皮细胞、单核-巨噬细胞、嗜中性粒细胞等。这些细胞在机体免疫应答中均起重要作用，由此决定了GM-CSF广泛的免疫活性。实验证明GM-CSF能够通过促进这些细胞分泌肿瘤坏死因子、多种白细胞介素及干扰素等细胞因子，扰乱细胞因子网络系统，引起机体免疫调节功能紊乱11。本研究结果显示，CHF组血清GM-CSF水平（1.340.42ng/ml）显著高于正常对照组（0.520.06 ng/ml）（P0.01），且将CHF患者按病因不同分为各亚组，按心功能分级进行比较，四种不同基础病所致CHF血清GM-CSF水平均随心功能级别增高而显著增高（P0.01）。将各组CHF 血清GM-CSF水平与EF进行直线相关分析，结果显示二者呈明显负相关（r =-0.789，P0.05），推测基础病变的不同虽然能引起细胞因子的基础分泌有差异，但发生CHF后，各种途径如神经激素的激活可刺激细胞因子，使不同心脏病所致CHF的细胞因子改变无显著差异。总之，心衰患者血清GM-CSF和心功能变化之间的高度相关性表明，免疫调节异常参与了心衰综合征的发生发展，GM-CSF水平升高可能不仅是评价CHF患者免疫激活的一个有用指标，而且可能反映此综合征重要的发病机制。抗心磷脂抗体（ACA）是一种与心磷脂分子中带负电荷的磷酸二酯基团结合的自身抗体，可出现在多种自身免疫性疾病中。国内外许多学者发现扩张型心肌病（DCM）心衰患者血清中存在抗肌球蛋白、线粒体ADP/ATP载体、支链酮酸脱氢酶、层粘连蛋白、-肾上腺素能受体和M2胆碱能受体等多种自身抗体19。最近许多研究发现ACA在多种心血管疾病中也出现有意义的阳性反应。王述昀20等检测了DCM患儿血清抗心磷脂抗体，结果发现DCM患儿ACA-IgG阳性率显著高于健康儿，ACA-IgG阳性儿心肌酶CK-MB、心律失常发生率、心腔扩大率、左心收缩功能降低率均显著高于ACA-IgG阴性者。Kaplan21报道一些ACA阳性者心瓣膜和冠状动脉正常而存在着广泛的心功能障碍。许多学者还报道ACA阳性的患者可出现室性心律失常，Kuhl22等研究发现一些自身抗体如ACA可与心肌细胞膜上的Ca2+通道结合，增加Ca2+通道的通透性，使动作电位时程延长，诱发心律失常。而ACA在冠心病中阳性率升高已多有报道。本研究结果显示，CHF患者中ACA阳性率（40%），明显高于正常对照组（5%）（P 0.05），ACA存在于不同心脏病心衰患者的血清中，提示它可能参与心衰的病理生理过程，但以缺血性心脏病组阳性率最高（66.7%），说明ACA主要还是由参与血栓形成、血小板减少、凝血功能障碍进而引起缺血性疾病，ACA参与心血管病变的机制尚不十分清楚，其可能的机理为：ACA阳性病人的-球蛋白具有抑制内皮细胞合成PGI2的作用致血小板聚集增强，ACA抑制血栓调节蛋白活性，从而使活化的蛋白C减少，ACA抑制前激肽释放酶的活性使纤溶活力下降；与血小板膜上带负电荷的磷脂结合，加速血小板活化等23。CHF患者存在循环高凝状态，加重症状和疾病进展，推测可能有ACA参与。ACA产生的病理生理机制尚不是十分清楚。徐灵敏9等研究显示扩张型心肌病患儿体内GM-CSF异常升高，且与抗心肌线粒体内膜ADP/ATP运载蛋白抗体（抗ANT抗体）这一自身抗体的阳性率呈正相关。推测其可能原因为：GM-CSF能够通过促进内皮细胞、单核-巨噬细胞及嗜中性粒细胞等分泌肿瘤坏死因子、多种白细胞介素及干扰素等细胞因子，扰乱细胞因子网络系统，引起机体免疫调节功能紊乱。这些细胞因子异常升高，可诱导机体细胞异常表达主要组织相容性复合体（human leukocyte antigen complex，HLA）类抗原分子，HLA类抗原的异常表达与自身抗体的产生有关。本研究结果还显示，心衰组免疫球蛋白IgG、补体C3均明显升高（P0.01），且与EF呈显著负相关（分别为r =-0.719，P0.01r =-0.741，P0.05），IgM与EF进行直线相关分析显示虽然二者有负相关性，但相关系数偏低（r =-0.252，P0.05）。这与文献报道略有差异。本实验主要检测慢性充血性心力衰竭病人外周血中免疫球蛋白的变化，由于IgM为急性期免疫球蛋白，在血液中持续时间较短，而IgA为局部抗体，所以这可能是本实验中二者在心衰组与对照组无差别的主要原因。另外，在四种基础病因的CHF患者中，不同的心功能分级中均显示风湿性心脏病患者中IgG水平显著高于其他组患者，推测这可能是因为风湿性心脏病疾病本身存在异常的免疫现象，导致免疫球蛋白的异常升高。本研究中， 83 例CHF患者周围静脉血淋巴细胞计数显著低于正常对照组（P0.01），淋巴细胞计数与EF直线相关分析显示二者呈显著正相关（r =0.309，P0.05）。其原因可能与本研究中根据不同病因不同心功能分级分组后各亚组样本含量较少有关。Kyne-L27等报道，急性心肌梗死住院患者的淋巴细胞降低提示早期心衰进展。说明淋巴细胞计数对CHF患者的病情和预后判断有一定意义。越来越多的资料证明，在心功能不全的形成和发展中，始终存在神经内分泌系统的激活，除交感神经肾素-血管紧张素系统等的激活外，还可以导致促肾上腺皮质激素释放激素（ARH）分泌增加，从而引起周围循环血内皮质醇浓度显著增高。后者可能是导致静脉血淋巴细胞显著减少的主要原因。Thomoson等（1980年）临床研究发现：内源性皮质激素水平与外周血淋巴细胞数目显著负相关（r=-0.83，P0.001）。表明内源性皮质激素是血液淋巴细胞计数的重要调节因素。血浆去甲肾上腺素浓度增高也可反应性激活交感神经系统，这种应激反应也使血液内肾上腺皮质激素浓度增高；交感神经本身对血液淋巴细胞也有一定的影响。此外淋巴细胞为主要的免疫细胞，为细胞因子的重要来源，在免疫反应中起核心作用，在CHF患者中，淋巴细胞减少与细胞因子增加，二者之间的联系，推测可能存在负反馈机制。总之，本实验研究结果提示，心衰时存在细胞因子、自身抗体、免疫球蛋白及补体和淋巴细胞等机体免疫调节的异常改变，但其异常的产生机制、对CHF的具体影响等都尚处于研究阶段，将来很有可能通过免疫调控来达到治疗心衰的目的，可望进一步深入的研究。结 论1、 CHF患者中GM-CSF水平增高，与左室功能障碍程度密切相关，表明CHF患者存在免疫调节异常，提示免疫障碍在促进心衰的发生发展中起着十分重要的作用。2、ACA是一种自身抗体，可出现在多种自身免疫性疾病和心血管疾病中，ACA-IgG阳性率升高存在于CHF患者中，提示自身抗体可能参与心衰的病理生理过程。 本研究还显示CHF患者免疫球蛋白IgG和补体C3均明显升高，周围静脉血淋巴细胞计数显著低于正常对照组，其动态变化可望在评价心衰的发生发展程度、判断其病情和预后提供临床客观参考指标。参考文献1 .Levine B, Kalman J, Mayer L, et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. N Engl J Med,1990,323:236-241.2.Torre-Amone G, Kapadia S, Benedict C, et al. Proinflamatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD).J Am Coll Cardiol,1996,27:1201-1206.3.Nishigaki K, Minatoguchi S, Seishima M,et al. Plasma Fas ligand, an induced of apoptosis, and plasma soluble Fas, an inhibitor of apoptosis, in patient with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol,1997,29:1214-1220. 4.Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ,et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol,1998,31;1352-1356.5.Colucci WS. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failureJ.Am J Cardiol,1997,80(11A):15L-25L.6.Seta Y, Shan K, Bozkurt B, et al. Basic mechanisms in heart failure: the cytokine hypothesisJ. J Cardiac Failure ,1996,2:243-249.7. Magnusson Y,Marullo S,Hoyer S,et al.Mapping of a functional autoimmune epitope on the beta 1-adrenergic receptor in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.J Clin Invest,1990,86:1658-1663.8. Matsui S,Fu ML,Shimizu M,et al.Dialated cardiopathy defines serum autoantibodies against G-protein-coupled cardiovascular receptors.Autoimmunity,1995,21:859. 徐灵敏，邹丽萍，岳秋玲，等.心肌疾病患儿粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子与抗-受体抗体的关系及其意义。中国实用儿科杂志 J 2000，15（3）：166-16710.Hatakeyama K,Kagamiyama H,Simmons RL,et al.Tetrahydrobiopterin synthesis and inducible nitric oxide production in pulmonary artery smooth muscle.Am J Physiol,1994,266:455-460.11.Gasson JC.Molecular physiology of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.Blood,1991,64;179-192.12.Takashima H, Eguchi K, Kawakani A, et al .Cytokine producing by endothelial cell infected with human T-cell lymphotropic virus type1. Ann rheum dIS,1996,55(9):63-67.13.Matsumori A, Yamada T, Suzuki H, et al. Increased circulating cytokines in patients with myocarditis and cardiomyopathy.Br Heart J,1994;72:561-566.14.Takahashi M, Kitagama JI, Ikeda U, et al. Human monocyte-endothelial cell interaction induces synthesis of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. Circulation 1996;93:1185-1193.15.Angela Conxon, Tao Tang, Tanya