异位妊娠科普.doc

宫外孕腹腔镜保管手术的利与弊正常情况下，精子经宫颈管进入子宫腔，然后从输卵管开口进入输卵管，在壶腹部与卵子相遇、结合形成受精卵，受精后30小时，借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动，大约受精后第4天，早期胚泡进入宫腔，随后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖，进一步慢慢生长，孕育成早期妊娠囊。在受精卵迁移过程中，一旦不顺利，没有到达子宫，而停留在其他地方，这就会形成大家所说的宫外孕，也就是异位妊娠。 极大多数异位妊娠发生在输卵管，也就是所说的输卵管妊娠，最常见的原因是输卵管炎症，输卵管炎症可以分为输卵管黏膜炎、输卵管周围炎，前者可使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于此处着床；后者病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱，影响受精卵运行。受精卵不能运行到子宫内，而在输卵管着床。少数是因为输卵管手术史，输卵管发育不良或功能异常。有很多学者认为，宫外孕的发生与人工流产关系密切，人工流产本身易引起上行感染，而且子宫内膜损伤后胚胎不易在子宫内着床，就会在另外的地方安家。有相关报道说人流次数越多，宫外孕的发生几率越大。自己如何判断宫外孕和正常妊娠？1、停经：大多有68周停经史，有的患者无停经史，将宫外孕时出现的不规则阴道出血误认为月经，但详细询问病史会发现，宫外孕的时候，出血常少于平素月经量。2、腹痛：多为某一侧下腹痛，有时伴有腰酸。在输卵管妊娠流产、破裂之前，常表现为一侧下腹隐痛、酸胀感，当输卵管妊娠流产、破裂时，常感觉一侧下腹针刺样或撕裂样疼痛，当内出血较多时，可能出现肛门坠胀不适。3、阴道不规则出血：有时出血或许不是鲜红色，而只是粉色或者灰褐色阴道分泌物，有的患者可出现类似月经量的出血。大部分出血为腹腔内出血，阴道出血量比实际出血少，内出血较多的情况下，可出现晕厥、休克，严重时危及生命。如何及时及早发现宫外孕？随着医疗水平的发展，人们自我意识的提高，很多宫外孕患者都能早发现，从而得到及时救治。如果平素月经规律，当月经延期且末次月经周期中有性生活史时，大部分女性都会使用早早孕试纸来判断，这远远是不够的。血HCG才是判断怀孕与否的金标准，月经延期超过一周时就应该自测早孕试纸，如果显示弱阳性或者阳性，就应该去正规医院查子宫及双附件彩超，以确定受精卵着床部位。有些女性月经不规律，或者受精卵形成较晚，在停经37天时，常规彩超可能看不到孕囊，如果此时伴有一侧下腹部不适，或者不规则阴道出血，就应该三天后复查（三维阴超最准确），三维阴超结果常显示：子宫内未见胚囊，可见增厚内膜；子宫旁一侧见边界不清、回声不均混合性包块；盆腔有积液；有些病例在宫旁包块内可见胚囊。如胚囊内见到胚芽及胎心搏动即为超声诊断宫外孕的直接证据（孕5周内B超很难见胚芽影像）。同时查血总HCG若低于正常停经天数，动态观察血HCG上升幅度明显小于正常宫内孕时，宫外孕可能性极大，这时候就应该住院治疗。只要是育龄期妇女，一旦有腹痛表现，必须首先排除宫外孕这种可能致命的危险。 当附件区包块直径大于4cm，伴或不伴有明显内出血，血总HCG大于2000u时，建议手术探查。近年来微创的腹腔镜技术日趋成熟，广泛应用于妇产科领域，使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微，更易于保留输卵管。组织凝固创面可以防止纤维素的渗出、沉积、明显提高患者手术后的生活质量，深受广大患者欢迎。腹腔镜探查同时一般有两种手术方式，即切除患侧输卵管的根治性手术和保留患侧输卵管的保守性手术。 保守性手术适用于有生育要求、包快较小、血HCG偏低的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术较以往明显增多，保守性手术有何优缺点呢？优点：1、在去除异位妊娠囊的同时，有效保护输卵管，保留生育能力，将损伤降到最低。2、同时对于明显异常的输卵管采取相应措施，防止术后再次异位妊娠，为正常孕育创造良好的条件。缺点：1、保管术后有再次宫外孕可能，相关文献报道腹腔镜下宫外孕保管术后发生再次宫外孕可能性为1.8%14.6%，而切管术后输卵管的缺失就从源头上杜绝了这一情况的发生。 2、保管术后容易发生持续性宫外孕。所谓持续性宫外孕，是指由于输卵管妊娠时约40%的滋养细胞穿入输卵管壁，如果术中未能完全清除或取出组织时散落在腹腔继续生长，残留的滋养细胞将持续生长，在术后710天会出现腹痛、包块、再次腹腔内出血，HCG下降缓慢，与术前持平，甚至升高，称为持续性宫外孕。这是宫外孕保管术后较常见的并发症，发生率约2%20%，如果术后血-HCG升高、术后3日血-HCG下降20%，术后2周血-HCG下降10%，可诊断为持续性宫外孕。有报道称：持续性宫外孕发生率5%10%李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术J.实用妇产科杂志，2006，22（4）:198200.。持续性宫外孕确诊后常需应用化疗药物治疗，必要时需行二次手术，增加了患者的经济负担及精神心理压力，对患者的身体造成再次伤害。所以在确定手术方案的时候，主管医生应严格掌握手术指征，向患者及家属说明两种手术方式的利弊，若在术中发现患侧输卵管破坏严重，保留的意义不大，应再与患者家属沟通行患侧输卵管切除术。当输卵管破坏严重或