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文档简介

高血压病接诊日期：2016年07月10日主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170179/90100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。查体、辅助检查（O）： BP165/76mmHg， P68次分，R17次分，T 36.9，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。 心电图：异常T波。诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为： 1.高血压病2级中危组 2.高脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。处理计划（P）：诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片 5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片 10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊 200mg，口服，每晚1次健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适
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