护理篇临床路径模板.doc

肝硬化并发肝性脑病临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1天 年 月 日护 理 记 录护理处置白班P班N班建立入院病历是 否是 否是 否戴腕带、卫生处置、更换病员服是 否是 否是 否测量T、P、R、BP，抽血，指导进行腹部超声、脑部CT等检查是 否是 否是 否观察患者病情变化，尤其是神志的变化是 否是 否是 否监测患者生命体征变化是 否是 否是 否记24小时液体出入量是 否是 否是 否心电监护（必要时）是 否是 否是 否吸氧（必要时）是 否是 否是 否保护具的使用（必要时）是 否是 否是 否灌肠（必要时）是 否是 否是 否一般护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，给予低蛋白饮食或禁食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指导患者、家属注意预防坠床、烫伤、跌倒及其它意外，指导患者、家属正确留取标本的注意事项患者、家属能说出预防意外事件的防护措施，患者、家属能掌握正确留取标本的注意事项完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述变异： 有 无 变异原因 护士签字：其他护理记录：护士签名：肝硬化并发肝性脑病临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第2至第3天 年 月 日护理处置后护理处置白班P班N班观察患者病情变化，尤其是神志的变化是 否是 否是 否监测患者生命体征变化是 否是 否是 否心电监护（必要时）是 否是 否是 否吸氧（必要时）是 否是 否是 否记24小时液体出入量是 否是 否是 否保持大便通畅，必要时灌肠是 否是 否是 否护理指导结果评价结果评价结果评价低蛋白饮食或禁食的目的：避免加重肝性脑病是 否是 否是 否防止坠床：加护床挡是 否是 否是 否指导患者如有不适症状能及早告知医护人员有 无有 无有 无执行护士签名医变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录护士签字：肝硬化并发肝性脑病临床路径（护理篇） 住院日第4天至第10天 年 月 日 护理记录护理处置白班P班N班观察患者病情变化，尤其是神志的变化是 否是 否是 否监测患者生命体征变化是 否是 否是 否记24小时液体出入量是 否是 否是 否保持大便通畅，必要时灌肠护理指导白班P班N班饮食指导：低蛋白饮食是 否是 否是 否防止跌倒：有防护措施是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：患者姓名 性别 年龄 住院号 肝硬化腹水并发肝性脑病临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄住院号 住院日第11天至第12天 年 月 日 护理记录护理处置白班P班N班观察患者病情变化，尤其是神志的变化是 否是 否是 否记24小时尿量是 否是 否是 否保持大便通畅，必要时灌肠口有 口无口有 口无口有 口无护理指导白班P班N班饮食指导：低蛋白饮食是 否是 否是 否防止跌倒：有防护措施是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：亚心七医院肝硬化腹水并发肝性脑病临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第13天至第14天 年 月 日 出院护理记录出院评估执行时间签名 测量生命体征：BT： C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差饮食： 口低蛋白 口普食活动能力： 口自主 口需协助 护理指导 执行护士签名出院时间： 年 月 日 上午 下午 出院带药：告知 ： 监测血氨肝肾功能及血电解质饮食：低蛋白规律饮食，忌高蛋