三起合《或拉》隔离刀闸事故的分析与比较.doc

三起合或拉隔离刀闸事故的分析与比较1.1事故经过：1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站。运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作票，赶上4点的下班车离厂；而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的（母线侧）3121隔离刀闸，看看该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，取下闭锁插销，进行了3121隔离刀闸的合闸操作。只听“轰”的一声响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，二人当即被弧光严重灼伤。1.2原因分析：1.2.1违背了工作票制度中“若扩大工作任务，必须由工作负责人通过工作许可人，在工作票上增填工作项目”之规章，临时轻易增加工作内容，擅自操作，违反基本原则错误地带地线合3121隔离刀闸，造成短路；3121隔离刀闸发出强烈的电弧光。1.2.23121隔离刀闸高出人头约2m，而且有铁柜遮挡，其弧光应是烧不着人的；为什么又把人烧伤了呢？原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地（保护短路）线烧坏时产生的电弧光。本是接地保护，为什么没有起到保护作用反倒把人烧伤了呢？这是因为，两根接地线是裸露铜丝较合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，没有认真负责地操作，没有仔细检查，致使一股线接触不牢、不良；另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作发生，强大的电流短路，不但烧坏3121隔离刀闸，而且接地（保护短路）线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光（直到整股绞合线烧断），两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤在近处的两人。1.2.3为什么会违章操作？当时正是交接班之际，接班人员还没有完全熟悉设备状态，检修人员急不可待地要下班，心猿意马，便违章干起来。1.3教训与防范措施：1.3.1交接班时以及交接班前后一刻钟内一般来说不要进行重要操作。1.3.2“已接地”警告牌改变成“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。1.3.3接地保护线的作用就在于，当意外发生触电事故时起接地短路作用，从而保障人不受到伤害，所以质量要好容量要够，连接要牢靠。2安全措施“差一点”而导致隔离刀闸误合2.1事故经过：1996年1月31日上午，某热电厂3车间电检1班曲某等人在高压配电室检修508号油开关。10:40许，正在工作的曲某下蹲时，臀部无意之中挤压了508号油开关上面的、编号为5018的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5018隔离刀闸动、静触头接触，“轰”的一声巨响，该工厂电力系统502、500油开关“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时许。所幸人员没有受伤。2.2原因分析：2.2.1油开关检修的安全措施包括本身的断路器必须是断开的，还包括油开关上面的隔离刀闸是拉开的，而且必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接“接地保护短路”线；同时要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，并且要加锁（防止被误动）。但是，工作人员在做安全措施时，隔离刀闸的传力拐臂杆上的插销没有插入（更谈不上加锁），所以曲某臀部无意之中挤压了5018隔离刀闸的传力拐臂杆就导致了5018隔离刀闸动、静触头接触；静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入“大地”，形成短路放电；导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。2.2.2为什么明显违反规定没有装入插销、而且没有上锁？只能说明值班员、检修人员和管理干部安全意识、风险意识太差。2.3教训由于挂了接地保护短路线，而且挂线质量好，误合刀闸后没有造成人体伤害，但是造成了巨大的经常损失。所以必须强化安全管理、严格安全检查，完善安全装置如插销、闭锁等，每个环节都不可忽视。3“阴错阳差”带负荷拉开隔离刀闸3.1事故经过1995年6月17日上午8:40许，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4sup#/sup机组或5sup#/sup机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某（副班长）以及吴某商定：启动4sup#/sup机组后停运1sup#/sup或5sup#/sup中的一组。王某就随何某去现场操作开和停空气压缩机；吴某留守监盘。9时，4sup#/sup机组被现场启动，然后5sup#/sup机组现场停止运行；配电室发出油开关跳闸的声音。电气值班室的吴某判断5sup#/sup机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5sup#/sup油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1sup#/sup机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。3.2原因分析：3.2.1电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位；违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作；没有看清楚动力柜编号和动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1sup#/sup机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。3.2.2间接原因。问题如此严重地表现在电气值班室的吴某身上，反映出管理方面存在着较大的欠缺。1）“商定：启动4sup#/sup机组后停运1sup#/sup或5sup#/sup中的一组”，其实没有“定”；应该明确，到底是1sup#/sup还是5sup#/sup，使得在场人员都心中有数。2）负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代；在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。3）事故发生看似偶然，实际上是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、安全教育不实在、人员安全文化素质差而且综合素质也差的必然结果。3.3防范措施3.3.1追究、处罚相关责任人，向全厂通报事故分析和处理结果，组织全体员工学习讨论；全厂电气运行岗位人员都写出学习体会，提出本岗位，本人防范同类事故的具体措施。3.3.2出事故车间进一步完善管理规定，组织学习“两票三制”等制度，然后由机动科与安全科联合出题，进行一次安全技术考试和现场操作模拟考试。3.3.3持之以恒地坚持安全教育，开展好每周一次的安全活动；办好班组安全宣传园地，警钟长鸣。对上述3起事故进行分析时，第一起容易忽略第2层次原因分析，往往仅仅停留在对带地线合隔离刀闸的分析和批判上；其副作用是，可能让人误解接地线保护是多余的，反倒成了事故隐患。第二起容易在表述进