肾脏替代治疗现状与进展.ppt

急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展,急性肾功能衰竭的流行病学,急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年）1单纯肾功能衰竭（死亡率25%）血液透析治疗肾病科2多器官功能衰竭（死亡率50%）持续血液滤过治疗ICU,急性肾功能衰竭的流行病学,2002年KevinNash报道医院获得性肾功能障碍(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis除外),血Cr3mg/dl病死率37.8%,急性肾功能衰竭的流行病学,HARI的危险因素,年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash.K,AmJKidneyDis.2003;39:930-936,PrognosisofARF1975-1995WilfredDrumlNephron1996:73:8-15,急性肾功能衰竭的流行病学,ARF的病死率很高,30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有,肾脏替代治疗技术(RRT),ARF可供选择的RRT间断肾脏替代治疗(IRRT)IHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)持续肾脏替代治疗(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD,肾脏替代治疗技术(RRT),透析器的特性对疗效的影响生物相容性膜的选择高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择(Dosingstrategies)与疗效IRRT的溶质移动CRRT的溶质移动,CRRTVersusIHD,如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人,CRRT优先选择,CRRTVersusIHD,CVVH与IHD比较两种方法对预后的影响有很大困难,最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT组的病情更重,死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,CRRTVersusIHD,9个已发表的CRRT与IHD死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79,CRRTVersusIHD,4个随机对照研究，ARF病例100AuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD(%)CRRT(%)PSimpson1993123CAVH/DF,CVVH/DF8371NSKierdorf1994100CVVH9378NSUehlinger2001126CVVH/DF4946NSMehta2001166CVVH/DF4866NS,CRRTVersusIHD,Kellue2002年汇萃分析(meta-analysis)13个临床研究,1400例ARF,包括3个随机研究结果CRRT与IHD病死率无显著差异(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37,CRRTVersusIHD,但是,通过危重度校正,CRRT组的死亡率较低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P0.01)对sepsis和营养不良的分组研究,CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好,需要大样本的随机对照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37,CRRTVersusIHD,结论现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后CRRT费用较IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,CRRTversusEDD,CRRT的缺点需要受过训练的ICU护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高,CRRTversusEDD,Extendeddailydialysis(EDD)ARF一种新的替代治疗方法日间6-8h的治疗血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中进行,CRRTversusEDD,临床研究CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间(EDD7.5hvsCRRT19.5hp0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p1.2NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997,DosingStrategies,UKMinARF蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF时不同病人总体水(TBW)不同中分子毒素(MMW)与小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶质清除更重要的标志用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用,DosingStrategies,ARF透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10%ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%原因各种因素导致透析中断,DosingStrategies,AuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR65%(仅有15-32%的治疗达到了DOQI的标准)Kt/V1.2,DosingStrategies,URR,Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低,DosingStrategies,UKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF病情变化迅速分解代谢增加,蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加,瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,DosingStrategies,UKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗,危重评分(23个指标)评分居中的患者,URR58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89,DAILYHEMODIALYSIS160Patients80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310,CharacteristicsofthepatientsatenrollmentAlternate-DayDailycharacteristichemodialysishemodialysisAge6159Sexmale4040female3234IntensivecaresettingMedical4442Surgical2832CauseofARFHypotension42(58%)37(50%)Sepsis23(32%)30(40%)Nephrotoxins7(10%)7(9%)BUN(mg/dl)9188SerumCr(mg/dl)4.94.6Oliguria31(43%)36(49%)APACHEIII8587,Outcomeaccordingtotreatmentgroupalternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)mortalityno(%)37(46)22(28)0.01resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310,低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P0.001)少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P15L/D),116术后ARFCVVH组存活率29%CAVH组存活率13%P0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455,Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial,不同剂量的CVVH治疗急性肾衰的预后ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal1994-1999StBartoloHospital,Vicenza,Italy,研究设计分组,ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30,病人特征,ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30,K-M生存曲线,ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30,第一组，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。,并发败血症者需要更高的剂量,无败血症败血症P值第一组55/126(44%)5/20(25%)0.90第二组76/122(62%)3/17(18%)0.001第三组74/125(59%)7/15(47%)0.256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis,治疗参数及并发症,项目第一组第二组第三组平均超滤率L/24h30.9(6.2)55.7(8.2)68.2(9.3)平均血流量ml/min145(14)171(20)207(27)平均治疗天数11(6)13(8)12(7)出血5%6%4%反复滤器凝血3%2%4%血液通路功能不良10%11%12%液体平衡错误4%6%7%,IRRTvsCRRT:thedifference,ThedifferenceisnottimingTheimportantdifferencesaredosefluidThemostimportantclinicaldifferenceisDOSEtimingispartofdosingtimingasanindependentvariable?,讨论与结论,治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。对于CVVH，治疗剂量=超滤量；对于平均70kg的急性肾衰病人，尽早开始血液滤过，置换液量至少2L/小时。技术并发症低的原因与下面因素有关：A：熟练的技术人员；B：仔细与精确的监测治疗过程。,ARF治疗时推荐的剂量,Whatiscommonpracticeinourhospital?CVVH超滤率30-50升/天，在少尿或无尿后12-24小时之内开始；如果ARF是败血症的一部分或治疗无败血症的SIRS，超滤量应该达到70-80L/天。,EricF.H,vanBommeletal:AJKD1997;30;s72-s79,Summary,多种因素影响ARF预后的临床实验病情的危重程度不同的透析技术研究设计的缺陷预后只与2个因素有关病情治疗质量,Summary,有2个里程碑式的RCTIHD的频率(daily-IHD)根据体重设定CRRT剂量生物人工肾脏是有希望的替代方法,但需要进一步的研究,Summary,ARF预后的研究方向死亡率(Mortality)All-causeDisease-spe