症状诊疗学.pptVIP

1,症状诊疗学,.,2,一、发热,二、胸痛,三、呼吸困难,四、急性腹痛,五、头痛,重点掌握的几个症状,六、眩晕,七、昏迷,.,3,发热,4,一、概念,腋温37,口腔37.3,直肠37.6,一昼夜体温波动在1以上,5,概念,当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,6,37.438,38.139,39.141,41以上,低热,中度发热,高热,超高热,7,热型及临床意义,8,稽留热：体温恒定地维持在39-40以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。,9,弛张热：又称败血症热型。体温常39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。,10,间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。,11,波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。,12,回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。,13,不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。,14,二、诊断思路,判断感染灶,查明病原体,是否结缔组织病,是否肿瘤发热,是否药物性发热,发热,非感染性发热,感染性发热,15,发热伴呼吸困难发热伴意识障碍发热伴惊厥发热伴休克发热伴皮下出血发热伴肝肾功能衰竭,三、危重征象,16,发热待查相关检查（必做）：三大常规、急诊生化、肥达氏、外斐氏、肝肾功胸片、腹平片据况选择：心电图、心酶、血培养、骨髓穿刺、号菌、各种相关血清学检查,四、必须做的检查,17,非典、登革热、禽流感、恙虫病流行性出血热、乙脑、钩体病脓毒症、菌痢、结核病中暑、溶血反应、白血病,五、导致病人生命危险的疾病,恙虫病焦痂,白血病皮下出血,18,六、急救处理要点,1、紧急降温处理：体温超过40：物理降温、解热镇痛药、中医药高热并惊厥：退热+抗惊厥高温中暑：撤离现场、物理降温、补液2、病因治疗：抗菌、抗病毒、中药,19,3、急救处理要点中医药治疗,1）对症选温病三宝“安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹”柴胡注射液、痰热清注射液、醒脑静等退热2）中药擦浴、灌肠、辨证使用中成药、针灸等3）中医药辨证论治：注意剂量、煎法、给药途径,20,间歇性寒战、高热、休克L型金黄色葡萄球菌败血症发热、咳嗽、血痰、肝大、肺部阴影三尖瓣感染性心内膜炎、肺栓塞发热、头痛、神志异常病毒脑膜脑炎,七、举例,21,胸痛,22,一、概念,胸痛胸部疼痛感，多由胸壁及胸腔内脏器病变所致。此外，胸外（腹部)疾病也可引起。,23,病因,胸内结构病变心源性胸痛：非心源性胸痛：大血管病变：呼吸系统疾病：纵隔和膈肌的疾病：食管疾病：,24,病因,胸壁组织疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎膈下脏器的疾病：肝脓肿、脾梗死功能性胸痛：心神经官能症,25,二、诊断思路,胸痛,胸外疾病,胸壁疾病,胸腔内病变,是否危重,是否功能性,胸膜粘连,26,胸痛的诊断流程,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）判断急性还是慢性胸痛是胸壁还是胸腔内病变引起是否胸外疾病引起区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,27,胸痛伴严重心律失常胸痛伴休克胸痛伴呼吸困难胸痛伴高热,三、危重征象,28,血常规、急诊生化、心酶4项、肌钙、肌红蛋白、血气分析、心电图、胸片可选择做的检查心脏彩超、胸部CT、消化道钡餐、胸椎X片,四、必须做的检查,29,气胸、肺栓塞、急性心肌梗塞、心包炎、胰腺炎、主动脉夹层血肿等,五、导致生命危险的胸痛,主动脉夹层血肿,气胸,急性心肌梗塞的放射性疼痛部位,30,低危胸痛,消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁,31,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,32,稳定生命体征完善关键检查快速寻找病因对症有效治疗剧痛者慎用镇痛药,六、急救处理要点,33,胸痛、休克、血性心包积液原发性支气管肺癌并心包转移持续性心前区疼痛、低血压、晕厥急性右心室心肌梗死发作性胸痛、嗳气、反酸胃食管反流病,七、举例,34,呼吸困难,35,呼吸困难指在通常体力负荷情况下出现的呼吸急促表现为呼吸频率、节律和深度的改变,一、概念,36,呼吸困难定义,患者自觉空气不足、呼吸费力,呼吸频率、深度、节率改变,张口呼吸,端坐呼吸,紫绀,辅助呼吸肌参加活动,37,病因分类,肺源性呼吸困难,2.心源性呼吸困难,3.中毒性呼吸困难,4.神经精神性呼吸困难,5.血液性呼吸困难,38,1、呼吸系统疾病,通气-换气障碍,胸廓疾病,2.气道阻塞,3.肺部疾病,4.神经肌肉疾病,5.膈肌运动障碍,39,2、循环系统,各种原因导致,的心力衰竭,各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）肺通气不全，肺弥散、气体交换差缺氧。,40,3、神经精神因素,呼吸中枢功能障碍,癔病-神经官能症,神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压,41,代谢疾病药物中毒气体,4、中毒,中毒：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。,42,5、血液病,重度贫血高铁血红蛋白血症,血液中的红细胞携氧能力缺氧,43,二、诊断思路,呼吸困难,中枢性？外周性？,全身性？局灶性？,肺源性？心源性？,44,三、危重征象,急性喉头水肿伴进行性严重低氧血症伴意识障碍者潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸、抽泣样呼吸,急性喉头水肿,夜间阵发性端坐呼吸,45,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征,46,四、必须做的检查,血常规、急诊生化、血气分析、心电图、胸片；可选择做的检查痰细菌学检查、心酶、心脏彩超、胸部CT、肺血管造影、肺功能、纤支镜,47,五、导致生命危险的呼吸困难,急性喉头水肿急性心肌梗死急性左心衰竭大量胸腔积液大片肺不张严重气胸中枢性疾病急性呼吸窘迫综合症,急性肺水肿,呼吸困难三凹征,心肌梗死切面图,48,六、急救处理要点,氧疗快速寻找病因对症有效治疗心源性：利尿、强心、扩血管肺源性：抗感染、解痉平喘、胸腔抽气、气管切开或气管插管、机械通气中毒性：解毒剂、透析,49,七、举例,进行性呼吸困难、发热、咳嗽、血丝痰铜绿假单胞菌肺炎呼吸困难、发热、咳嗽、胸痛肺泡蛋白沉积症反复呼吸困难、闷喘、咯血、贫血特发性肺含铁血黄素沉着症,50,急性腹痛,51,一、概念,急性腹痛是指腹腔内外脏器及全身病变致腹腔脏器扩张和肌肉收缩引起器官功能紊乱，刺激内脏感觉神经末梢产生的急性腹部疼痛。特点：发病急、变化快，病情严重可危及生命。,52,腹痛原因及临床特征,1、急性炎症（一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。（二）临床特征疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛。疼痛为持续性直至炎症缓解。病变部位有疼痛及压痛。先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）,53,2、急性穿孔,（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。（二）临床特征先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。为持续性疼痛，范围迅速扩大。穿孔后发生全身中毒症状。伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。,54,3、急性脏器阻塞或扭转,（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。（二）临床特征：起病急骤初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。,55,4、急性内脏破裂,（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）临床特征：有突发脏器外伤或病变破裂。急性腹部剧痛持续存在。伴失血症状甚至休克。腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。,56,5、急性循环障碍,（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血栓形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。（二）临床特征有心脏病、高血压、动脉硬化病史。突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。伴有便血，后有中毒性休克表现。可出现腹膜刺激症。,57,、腹腔脏器其他疾病,（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。（二）临床特征：腹痛为多个症状中的一个。疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。,58,、腹腔外脏器及全身疾病,（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症,59,二、诊断思路,急性腹痛,腹外疾病,腹部疾病,腹内脏疾病,腹壁疾病,定位病变器官,内科外科急性腹痛的鉴别,61,急性腹痛伴低血压或休克急性腹痛伴呕血、便血腹痛伴剧烈胸痛腹痛伴呕吐、大便不通剧烈腹痛伴发热、腹膜刺激征者,三、危重征象,62,血常规、尿常规、粪便常规+潜血试验、血淀粉酶急诊生化、肝功、心酶4项、肌钙、肌红蛋白X线腹部平片、腹部B超、CT、MR心电图内镜（胃镜、结肠镜）,四、必须做的检查,63,1、内科：急性心肌梗塞、急性心包炎、糖尿病酮症酸中毒2、外科：胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎腹膜炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔、急性胃肠扭转、肝、脾破裂、异位妊娠卵巢破裂等。,五、导致病人生命危险的腹痛,64,六、急救处理要点,1、全面而详细的查体2、X线检查3、诊断未明确勿用止痛药4、勿忽略心电图检查5、动态观察6、中医特色疗法：针灸、外治,65,七、举例,腹痛、呕血、消瘦胃窦癌腹痛、呕吐、心跳骤停、抽搐、少尿急性坏死性胰腺炎腹痛、发热、便血、腹块、肠穿孔肠型恶性组织细胞病,66,头痛,67,头痛泛指头颅上半部疼痛的自觉症状，即眉毛以上至枕下部为止的这一范围内的疼痛。,一、概念,68,二、诊断思路,头痛,原发？继发？,全身性疾病？局部疾病？,颅内？颅外？,69,头痛伴高热、意识障碍头痛伴抽搐头痛伴有喷射状呕吐,三、危重征象,70,血常规、急诊生化头颅CT或MRI可选择做的检查腰穿及脑脊液检查、TCD、颈椎片、脑电图,四、必须做的检查,71,脑膜炎、脑炎、脑脓肿蛛网膜下腔出血、颅内血肿脑栓塞、颅内静脉窦血栓,五、导致死亡的头痛,72,1、病史，全面查体，神经系统，必要的辅助检查：如血常规、CT、腰穿2、必要时专科会诊3、诊断明确，治疗有关疾病4、急性脑血管病、病情严重或昏迷患者，辅检需重点监护，边抢救边诊断5、对症处理，止痛、降颅压、抗感染（注意透过血脑屏障）,六、急救处理要点,73,七、举例,头痛、头晕、乏力、面色苍白、恶心呕吐多发性大动脉炎；肾衰竭头痛、头晕、步态不稳、记忆力下降新型隐球菌脑膜炎合并金黄色葡萄球菌感染头痛、发热、咳嗽、咯痰新型隐球菌脑膜炎头痛、左侧肢体无力、视力障碍原发性脑胶质瘤,74,眩晕,75,眩晕机体对空间定向的一种运动错觉。病人有自身或外界环境的运动感觉，时伴放置感、摇晃感、升降感和倾斜感，症状严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗以及血压脉率的改变以及平衡障碍。,一、概念,76,二、诊断思路,眩晕,生理性？病理性？,真性？假性？,周围性？中枢性？,77,眩晕伴意识障碍或肢体偏瘫眩晕伴高热眩晕伴严重心律失常,三、危重征候,78,血常规、急诊生化、肌钙蛋白心电图血气分析、B羟丁酸、淀粉酶、血氨TCD、头颅CT、颈椎片,四、必须做的检查,79,脑血管病（后循环缺血）颅内炎症脑肿瘤（小脑、脑干）病态窦房结综合征心肌缺血,五、导致生命危险的疾病,病态窦房结综合征,80,1、明确诊断，注意血压、TCD、CT、颈椎片2、病因治疗。,六、急救处理要点,81,抗胆碱前庭抑制药血管扩张剂抗组织胺药止吐剂脱水剂,急救处理要点药物急救处理,82,七、举例,1、小脑梗死,83,2、小脑出血,84,3、肿瘤,85,头晕、发热、咳嗽、黑便、消瘦巨幼细胞性贫血头晕、四肢麻木、紫癜、面色苍白原发性巨球蛋白血症头晕、右侧肢体无力混合性脑卒中眩晕、反复头昏、头痛、呕吐小脑血管网状细胞瘤合并出血,86,昏迷,87,一、概念,以严重意识障碍为主要临床表现，高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，表现为反应能力减退、消失或意识完全丧失。,88,意识障碍,89,二、诊断思路,昏迷,是否昏迷,颅内疾病？颅外疾病？,90,睁眼动作语言反应运动反应无1无1无1痛刺激2呻吟2异常痉挛伸直2呼唤后3语言不适当3异常屈肘3自发出现4错乱4逃避反应4良好5局限性动作5正常6正常15昏迷7脑死亡或预后不良3,格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分表,91,三、危重征象,临床严重症状，不论是否伴有其它临床症状，均属危重,92,四、必须做的检查,93,五、导致生命危险的昏迷,脑出血蛛网膜下腔出血广泛脑外伤感染性休克肝、肾、肺、心性脑病有机磷农药中毒,脑出血,蛛网膜下腔出血,94,昏迷,基础治疗,并发症的治疗,病因治疗,脑保护治疗,脑水肿的治疗,改善脑代谢恢复脑功能,1、西医急救处理,六、急救处理要点,95,高热神昏牛黄丸温病三宝稀里糊涂至宝丹乒乒乓乓紫雪丹,96,七、举例,糖尿病酮症中枢神经系统感染,97,心悸,危重征象心律失常伴低血压晕厥、休克心力衰竭胸闷、心前区疼痛,心悸,是否心律失常,生理性？病理性？,心血管疾病？全身性疾病,98,反复心悸、气促、咳嗽、脓痰金黄色葡萄球菌败血症、肺炎、感染性心内膜炎反复心悸、气短、肝大、血压下降心脏淀粉样变性反复心悸、咳嗽、发绀、水肿、心脏杂音慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、呼吸衰竭；肺源性心脏病、全心衰竭；右肺中叶血栓栓塞,99,恶心呕吐,危重征象呕吐伴急性炎症或血压下降表现者呕吐伴腹痛大便不通中枢神经系统疾病中出现喷射样呕吐、头痛,100,急性腹泻,危重征象腹泻伴休克腹泻肠道出血腹泻伴失水、酸碱平衡紊乱、周围循环