糖尿病诊断和治疗精品课件.ppt

2型糖尿病临床诊断和治疗,知识到实践,1,引言,糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病，更日益成为一个社会公众问题如社区医疗、保险、就业、劳动力全球糖尿病患病率普遍增加，尤其在发达国家和发展中国家中国特点：2型糖尿病为主，肥胖者增多，提前发病，并发症多。在并发症中，心血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因。2型糖尿病是胰岛素抵抗综合症（RcavenX综合症，或代谢综合症）的组成部分，与全身心脑血管疾病密切相关从DCCT和UKPDS研究提示，未来通过及时积极的治疗，可预防大部分并发症，重点控制高血糖、高血压和血脂异常、避免肥胖，改变生活方式,2,为什么要关注糖尿病？,糖尿病是目前继心血管病、恶性肿瘤后的第三危害人类健康疾病；1979-1980年第一次普查，成人患病率1%；1994-1995年第二次普查，成人患病率2.5%;糖耐量降低（IGT）约2.5%;1996年调查，成人糖尿病患病率为3.21%,IGT为4.72%；预计到2010年中国糖尿病的患病率将达14%,3,糖尿病的现状,目前全国有糖尿病及IGT约5千万，其中60-70%尚未诊断，往往新诊断的人已有慢性并发症:视网膜病变16.6%,微量白蛋白尿21%,已诊断的患者60-70%血糖未得到满意的控制:用糖化血红蛋白(HbA1c)结果来评估,达到9%的占50%,7%的仅10%,7-9%的40%;慢性并发症发生率高:下肢神经病变38%,白内障44%,微量白蛋白尿33%,严重并发症(心肌梗塞、脑卒中、肾衰、失明、截肢）0.2-7%,4,中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加。因此，临床医务人员规范系统地掌握糖尿病知识很有必要!,5,2型糖尿病的基本知识,知识到实践,6,您了解2型糖尿病和胰岛素吗？,知识到实践,7,A.胰岛素分泌不足B.靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低C.胰岛素分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低D.升高血糖的激素分泌过多,问题:以下关于2型糖尿病发病原因的陈述哪项是正确的?,知识到实践,8,A.胰岛素是胰岛细胞分泌的体内唯一降低血糖的激素B.胰岛素是胰岛细胞分泌的体内唯一降低血糖的激素C.胰岛素是体内降低血糖的激素之一D.胰岛素既可以升高血糖也可以降低血糖,问题:以下关于胰岛素的陈述哪项是正确的?,知识到实践,9,A.糖代谢B.脂肪代谢C.蛋白质代谢D.糖、脂肪和蛋白质代谢,问题:胰岛素在人体内主要参与哪些代谢?,知识到实践,10,A.升高B.相等C.降低D.升高或相等,问题:2型糖尿病病人发病初期血中胰岛素水平与非糖尿病病人相比较,知识到实践,11,知识到实践,血糖的来源和去路,氧化转变为能量,转化为糖原,血糖,转化为脂肪、蛋白质等储存,12,胰岛素,胰岛素是由胰腺中细胞分泌的一种蛋白质，促进合成代谢的激素，在人体内主要参与糖、脂肪和蛋白质的代谢。胰岛素既能增加血糖的去路，又能减少血糖的来源，因此其最明显的效应是降低血糖。胰岛素是人体内唯一的一种降低血糖的激素。体内升高血糖的激素有胰升糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素及肾上腺糖皮质激素。,知识到实践,13,胰岛素抵抗,定义：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素的“贬值”，也就是说胰岛素生理功能下降，不能发挥应有的作用。体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗,葡萄糖摄取速度下降；肝糖输出增加。,知识到实践,14,2型糖尿病,2型糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志。慢性高血糖可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷等。,知识到实践,15,知识到实践,2型糖尿病的发病机制,胰岛素抵抗,2型糖尿病,-细胞功能异常,16,糖尿病人中95%以上是2型糖尿病，存在3个发展阶段：,1、初期:增加胰岛素的分泌量来控制血糖，临床检测结果为正常血糖高胰岛素血症（胰岛细胞代偿功能）。2、中期:长期代偿必然逐渐走向衰竭，初为胰岛素分泌减少，表现为单纯进食后血糖升高，中高度高胰岛素血症，损害进一步加重。3、最后:从代偿开始到发展为糖尿病的时间，短则几年，长则几十年。细胞代偿能力多由遗传性征决定，目前的医疗水平还难以纠正，但外环境因素是可以控制和改变的。关键就是早发现存在胰岛素抵抗、胰岛细胞已过多负荷的糖尿病“后备役人员”。,17,胰岛素抵抗的阶段性变化,初期，血糖水平正常，胰岛素水平正常或增加。中期，出现空腹、餐后血糖升高，糖耐量减低。后期，血糖持续升高，以致形成临床糖尿病；长期高血糖，胰岛功能受损，胰岛素分泌绝对不足。,知识到实践,18,知识到实践,您的选择正确吗?,19,A.胰岛素分泌不足B.靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低C.胰岛素分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低D.升高血糖的激素分泌过多,问题:以下关于2型糖尿病发病原因的陈述哪项是正确的?,知识到实践,20,A.胰岛素是胰岛细胞分泌的体内唯一降低血糖的激素B.胰岛素是胰岛细胞分泌的体内唯一降低血糖的激素C.胰岛素是体内降低血糖的激素之一D.胰岛素既可以升高血糖也可以降低血糖,问题:以下关于胰岛素的陈述哪项是正确的?,知识到实践,21,A.糖代谢B.脂肪代谢C.蛋白质代谢D.糖、脂肪和蛋白质代谢,问题:胰岛素在人体内主要参与哪些代谢?,知识到实践,22,A.升高B.相等C.降低D.升高或相等,问题:2型糖尿病病人发病初期血中胰岛素水平与非糖尿病病人相比较,知识到实践,23,知识到实践,应该给谁检查血糖?,24,1号病人，女性，50岁，体态偏瘦；患高血压病2年，一直在别处就诊，今天主要是来您处复查血压并取降压药物。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,25,2号病人，男性，43岁，体态正常，今天是因咳嗽来您处就诊，自述平时身体非常健康，很少到医院看病；但其姐姐患糖尿病3年，经常在您处就医。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议他检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,26,3号病人，女性，40岁，肥胖，最近查体发现血脂异常，血清TC220mg/dl(5.72mmol/L)，TG300mg/dl(3.63mmol/L)，HDL-C40mg/dl(1.04mmol/L)，今天带着体检结果来您处咨询。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,27,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,4号病人，女性，49岁，体态正常，半年前曾检查空腹血糖为6.4mmol/L（116mg/dl），餐后2小时血糖为7.5mmol/L（136mg/dl），一直坚持运动和饮食控制，今天来您处复诊。,28,建议以下人群应该检查血糖有心血管病危险因素年龄：45岁超重和肥胖：BMI24kg/m2高血压：血压140/90mmHg或正在服降压药物血脂异常：HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）和/或TG2.82mmol/L（250mg/dl）糖尿病病史和家族史以往检查有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）年龄30岁的妊娠妇女或有妊娠糖尿病史者或曾分娩巨大婴儿者一级亲属（父母或兄弟姐妹）患糖尿病其它常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,知识到实践,29,2小时血糖11.1,血糖检查的步骤,空腹血浆葡萄糖FPG,FPG7.0,5.6FPG7.0,FPG5.6,另一次标准的诊断性检查：FPG或OGTT,OGTT试验,FPG7.0或OGTT2小时11.1,2小时血糖11.1,2小时血糖7.8且11.1,2小时血糖7.8且FPG6.1,糖尿病,糖耐量受损,空腹血糖受损,随访至少3年内复查,是,是,是,OGTT试验,是,30,您的判断正确吗？,知识到实践,31,1号病人，女性，50岁，体态偏瘦；患高血压病2年，一直在别处就诊，今天主要是来您处复查血压并取降压药物。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,32,2号病人，男性，43岁，体态正常，今天是因咳嗽来您处就诊，自述平时身体非常健康，很少到医院看病；但其姐姐患糖尿病3年，经常在您处就医。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议他检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,33,3号病人，女性，40岁，肥胖，最近查体发现血脂异常，血清TC220mg/dl(5.72mmol/L)，TG300mg/dl(3.63mmol/L)，HDL-C40mg/dl(1.04mmol/L)，今天带着体检结果来您处咨询。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,34,4号病人，女性，49岁，体态正常，半年前曾检查空腹血糖为6.4mmol/L（116mg/dl），餐后2小时血糖为7.5mmol/L（136mg/dl），一直坚持运动和饮食控制，今天来您处复诊。,知识到实践,问题:按照您日常工作常规，您会建议她检查血糖吗？为什么？A.会B.不会C.不确定,35,2型糖尿病的诊断,知识到实践,36,周先生，47岁，第一次检查空腹血糖为6.7mmol/L（121mg/dl），医生建议其做葡萄糖耐量试验（OGTT），次日OGTT试验测定2小时血糖为9.8mmol/L（177mg/dl）。,知识到实践,问题：周先生可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,37,王女士，52岁，单位查体时检查空腹血糖为7.0mmol/L（126mg/dl），建议到其他医院复查，一周后在海淀医院查空腹血糖为7.3mmol/L（132mg/dl）。,知识到实践,问题：王女士可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,38,林女士，63岁，五日前检查空腹血糖为6.5mmol/L（117mg/dl），医生建议做OGTT，测定2小时血糖为7.5mmol/L（135mg/dl）。,知识到实践,问题：林女士可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,39,糖尿病的诊断标准1有糖尿病症状，且任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或2空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或3口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。,有临床症状者，符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。符合上述标准之一且无症状的患者，在不同日复诊仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病。,知识到实践,40,糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损的诊断标准,知识到实践,41,您会诊断糖尿病了吗?,知识到实践,42,周先生，47岁，第一次检查空腹血糖为6.7mmol/L（121mg/dl），医生建议其做葡萄糖耐量试验（OGTT），次日OGTT试验测定2小时血糖为9.8mmol/L（177mg/dl）。,知识到实践,问题：周先生可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,43,王女士，52岁，单位查体时检查空腹血糖为7.0mmol/L（126mg/dl），建议到其他医院复查，一周后在海淀医院查空腹血糖为7.3mmol/L（132mg/dl）。,知识到实践,问题：王女士可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,44,林女士，63岁，五日前检查空腹血糖为6.5mmol/L（117mg/dl），医生建议做OGTT，测定2小时血糖为7.5mmol/L（135mg/dl）。,知识到实践,问题：林女士可诊断为A.糖尿病B.糖耐量受损C.空腹血糖受损D.B+C,45,糖尿病治疗的目的：,第一是纠正患者的代谢紊乱，使其糖、蛋白、脂肪、水、盐及酸碱代谢水平基本正常。第二是防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生和发展。第三是使患者有良好的体力和精神状态，能够正常的生长、生活和工作，并享有和非糖尿病病者基本相同的寿命。,46,五个基本措施：有机结合，综合管理,教育饮食运动药物监测,47,2型糖尿病的药物治疗,知识到实践,48,治疗策略降血糖降血压调脂改变不良生活习惯,知识到实践,49,降糖类药物,磺酰脲类促胰岛素分泌剂(格列奈类药物)双胍类-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)胰岛素,知识到实践,50,叶先生，48岁，工人，偏瘦（BMI=21公斤/米2）；最近有明显多饮、多尿、消瘦等症状，检查空腹血糖为9.8mmol/L（177mg/dl）；有高血压病史1年，服用洛汀新10mgBid；自述没有其它不适。查体：BP138/84mmHg，心脏向左下扩大，双下肢无水肿。实验室检查：糖化血红蛋白8.6%，尿微量白蛋白27mg/L。,知识到实践,51,问题：叶先生是否可诊断为糖尿病？A.可以B.不可以C.不确定问题：您打算给叶先生用哪类降糖药？A.磺脲类B.双胍类C.-糖苷酶抑制剂D.胰岛素,知识到实践,52,问题：叶先生在服用您所选用的降糖药时应特别注意什么？A.消化道不良反应B.低血糖反应C.乳酸性酸中毒D.体重减轻,知识到实践,53,知识到实践,尹女士，57岁，体态肥胖（BMI:28Kg/m2）；1个月前确诊为糖尿病，已行饮食控制。查体：BP120/70mmHg，心肺未见异常。实验室检查：空腹血糖8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血红蛋白7.2%，血清TG245mg/dl(2.70mmol/L)，TC165mg/dl(4.29mmol/L)，HDL-C36mg/dl(0.94mmol/L)，LDL-C101mg/dl(2.63mmol/L)。,54,知识到实践,问题：您打算给尹女士用哪类降糖药？A.磺脲类B.双胍类C.-糖苷酶抑制剂D.胰岛素,55,知识到实践,问题：尹女士在服用您所选用的降糖药时应特别注意什么？A.消化道不良反应B.低血糖反应C.乳酸性酸中毒D.增加体重,56,我们先来聊一聊口服降糖药,知识到实践,57,口服降糖药物,促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类,非促胰岛素分泌剂双胍类-糖苷酶抑制剂格列酮类,知识到实践,58,口服降糖药物主要作用部位,双胍类,磺酰脲类格列奈类,-糖苷酶抑制剂,格列酮类,59,主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，发挥降糖作用，但不能增加胰岛素的生物合成。肝脏和外周（肌肉）胰岛素抵抗减轻。,适用于大部分2型糖尿病病人，尤其是体重正常或轻度消瘦的病人，应该首选磺脲类降糖药。,磺脲类降糖药的作用机理,磺脲类降糖药的适应症,知识到实践,降糖幅度降低HBA1c1.5-2%。,60,主要是低血糖，所有磺脲类药物都能引起低血糖。可以使病人增加体重，甚至发生肥胖。可发生肝功能损害。罕见的副作用有皮肤红斑、荨麻疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少症、溶血性贫血、再生障碍性贫血、胆汁淤积症等。,磺脲类降糖药的副作用,知识到实践,对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物。轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合。,61,知识到实践,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,62,增强机体对胰岛素的敏感性，但不刺激胰岛素的分泌。增加外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取。抑制肝脏葡萄糖的产生，减少肝葡萄糖输出。,双胍类降糖药的作用机理,知识到实践,63,双胍类降糖药的适应症,肥胖或超重的2型糖尿病病人的一线药物。磺脲类继发性失效的2型糖尿病改用或加用此药。1型糖尿病用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。糖耐量受损的病人及单纯性肥胖的人服用双胍类降血糖，可以改善葡萄糖的耐受性。,知识到实践,64,双胍类降糖药的副作用,最常见为消化道副作用，主要为恶心、呕吐、食欲减退、腹部不适、腹泻。最重要为乳酸性酸中毒。,知识到实践,降糖幅度降低HbA1c1.5-2%。,65,肾功能不全者禁用。心衰、休克、大手术过程中禁用。饭中或饭后服用以避免胃肠道不适。,注意事项,知识到实践,66,-糖苷酶抑制剂的作用机理,抑制小肠的-葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收）。延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用。,知识到实践,67,-糖苷酶抑制剂的适应症,适用于各型糖尿病病人。,知识到实践,-糖苷酶抑制剂的副作用,主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等；经数周后，小肠中、下段-葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失。,68,格列酮类降糖药的作用机理,提高靶组织（主要是肌肉和脂肪，其次是肝脏）对胰岛素的敏感性。,格列酮类降糖药的适应症,2型糖尿病病人。,知识到实践,69,知识到实践,格列酮类降糖药的副作用,体重增加。水潴留。转氨酶升高。,降糖幅度降低HBA1c1-1.5%。,70,您会使用口服降糖药了吗？,知识到实践,71,叶先生，48岁，工人，偏瘦（BMI=21Kg/m2）；最近有明显多尿、多饮、消瘦等症状，检查空腹血糖为9.8mmol/L（177mg/dl）；有高血压病史1年，服用洛汀新10mgBid；自述无其它不适。查体：BP138/84mmHg，心脏向左下扩大，双下肢无水肿。实验室检查：糖化血红蛋白8.6%，尿微量白蛋白27mg/L。,知识到实践,72,问题：叶先生是否可诊断为糖尿病？A.可以B.不可以C.不确定问题：您打算给叶先生用哪类降糖药？A.磺脲类B.双胍类C.-糖苷酶抑制剂D.胰岛素,知识到实践,73,问题：叶先生在服用您所选用的降糖药时应特别注意什么？A.消化道不良反应B.低血糖反应C.乳酸性酸中毒D.体重减轻,知识到实践,74,知识到实践,尹女士，57岁，体态肥胖（BMI:28Kg/m2）；1个月前确诊为糖尿病，已行饮食控制。查体：BP120/70mmHg，心肺未见异常。实验室检查：空腹血糖8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血红蛋白7.2%，血清TG245mg/dl(2.70mmol/L)，TC165mg/dl(4.29mmol/L)，HDL-C36mg/dl(0.94mmol/L)，LDL-C101mg/dl(2.63mmol/L)。,75,知识到实践,问题：您打算给尹女士用哪类降糖药？A.磺脲类B.双胍类C.-糖苷酶抑制剂D.胰岛素,76,知识到实践,问题：尹女士在服用您所选用的降糖药时应特别注意什么？A.消化道不良反应B.低血糖反应C.乳酸性酸中毒D.增加体重,77,2型糖尿病的胰岛素治疗,知识到实践,78,李先生，68岁，退休，偏瘦；2型糖尿病史6年，口服优降糖5mg,3/日及二甲双胍0.5,3/日治疗，血糖一直控制较理想；但近四个月来糖尿病症状加重，检查空腹血糖多次均大于11.1mmol/L（200mg/dl）。查体：BP140/85mmHg，HR80次/分，双下肢轻度水肿。实验室检查：糖化血红蛋白9.5%，BUN25mg/dl,Cr1.5mg/dl，24小时尿蛋白1.5g。,知识到实践,79,知识到实践,问题：李先生是否可诊断为磺脲类药物继发性失效？A.可以B.不可以C.不确定问题：您建议李先生如何控制血糖？A.试用其他磺脲类药物B.改为胰岛素治疗C.加用-糖苷酶抑制剂,80,知识到实践,问题：您为李先生制定的治疗方案是什么？A早RI+午RIB.早RI+晚NPHC.早RI+午RI+晚RI,81,知识到实践,问题：李先生经RI早12u+午8u+晚10u治疗四日后，空腹血糖9.7mmol/L（175mg/dl）,三餐后为10-12mmol/L（216-252mg/dl），您认为应如何改变治疗方案？A.早餐前RI加量B.晚餐前RI加量C.睡前加用NPH（中效胰岛素）,82,知识到实践,问题：李先生在睡前加用中效胰岛素后全天血糖控制均满意，但是他感到每天注射4次胰岛素太麻烦，希望您能制定注射次数较少的方案，您建议他：A.早：RI+晚：NPHB.早：诺和灵30R+晚：诺和灵30RC.早：诺和灵30R+午：诺和灵30R,83,知识到实践,我们来聊一聊胰岛素,84,知识到实践,抑制肝糖的产生和输出。促进糖原合成及糖氧化利用。抑制脂肪分解，抑制肝糖异生,胰岛素的作用机理,85,知识到实践,1型糖尿病。糖尿病急性并发症。糖尿病急性应激状态：手术、麻醉、创伤、严重感染等。2型糖尿病经饮食控制、运动疗法和口服降糖药物治疗无效者。2型糖尿病伴严重慢性并发症者。,胰岛素的适应症（一）,86,知识到实践,继发性糖尿病。合并肺结核。难以分型的消瘦糖尿病患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠者。,胰岛素的适应症（二）,87,临床常用的胰岛素制剂和种类,人胰岛素类似物,88,知识到实践,最严重的是低血糖反应。过敏反应：全身反应，局部反应。注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚。胰岛素性水肿。屈光不正。,胰岛素的副作用,89,知识到实践,短效胰岛素：每日三次，三餐前半小时皮下注射；如空腹血糖仍高，可睡前注射中效胰岛素。中效胰岛素：每日2次或3次，早餐前、晚餐前/睡前皮下注射。预混胰岛素：每日2次，早餐前、晚餐前皮下注射。长效胰岛素：每日1次，早餐前或后皮下注射。或与短效胰岛素混合应用，每日2次，早餐前、晚餐半小时前皮下注射。,胰岛素的剂型和用法,90,知识到实践,补充治疗：以口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗。举例：白天口服降糖药+睡前NPH替代治疗：停用口服降糖药，改为胰岛素替代。,胰岛素治疗的方式,91,您会使用胰岛素了吗？,知识到实践,92,李先生，68岁，退休，偏瘦；2型糖尿病史10年，口服优降糖5mg,3/日及二甲双胍0.5,3/日治疗，血糖一直控制较理想；但近四个月来糖尿病症状加重，检查空腹血糖多次均大于11.2mmol/L（200mg/dl）。查体：BP140/85mmHg，HR80次/分，双下肢轻度水肿。实验室检查：糖化血红蛋白9.5%，BUN25mg/dl,Cr1.5mg/dl，24小时尿蛋白1.5g。,知识到实践,93,知识到实践,问题：李先生是否可诊断为磺脲类药物继发失效？A.可以B.不可以C.不确定问题：您建议李先生如何控制血糖？A.试用其他磺脲类药物B.改为胰岛素治疗C.加用-糖苷酶抑制剂,94,知识到实践,问题：您为李先生制定的治疗方案是什么？A早RI+午RIB.早RI+晚NPHC.早RI+午RI+晚RI,95,知识到实践,问题：李先生经RI早12u+午8u+晚10u治疗四日后，空腹血糖9.7mmol/L（175mg/dl）,三餐后为10-12mmol/L（216-252mg/dl），您认为应如何改变治疗方案？A.早餐前RI加量B.晚餐前RI加量C.睡前加用NPH（中效胰岛素）,96,知识到实践,问题：李先生在睡前加用中效胰岛素后全天血糖控制均满意，但是他感到每天注射4次胰岛素太麻烦，希望您能制定注射次数较少的方案，您建议他：A.早：RI+晚：NPHB.早：诺和灵30R+晚：诺和灵30RC.早：诺和灵30R+午：诺和灵30R,97,知识到实践,降糖药物的联合应用,98,UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效TheUnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下的病例：3年半数6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。,知识到实践,99,胰岛素促分泌剂联合双胍类和胰岛素增敏剂,直接针对胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗两者缺陷。血糖、HbA1c皆下降显著。注意体重的影响。避免血浆胰岛素水平过高。药物联合的效果和安全性都得到了临床长期验证。,知识到实践,100,两种胰岛素增敏剂合用双胍类+噻唑烷二酮类,1.双胍类主要抑制肝糖异生及肝糖输出。2.噻唑烷二酮类主要增加脂肪、肌肉组织的胰岛素敏感性。3.二种胰岛素增敏剂联合应用可改善糖代谢，降低FFA，改善脂代谢及保护细胞的功能。4.体重增加不明显。,知识到实践,101,-糖苷酶抑制剂联合其他口服药或胰岛素,可与任何其他降糖药联合应用。联合用药方式，例如：阿卡波糖磺脲类阿卡波糖二甲双胍阿卡