甲亢的麻醉.ppt

子痫前期合并甲亢,.,患者，女，25岁。以停经36w，腹痛2h入院。入院诊断:孕36周，胎位LOA，重度子痫前期，妊娠合并甲亢既往有“甲亢”史2年，未规律治疗，停药1年查体：BP150/110mmHg,HR130bpm,心肺无明显异常辅助检查：尿蛋白（+），TT33.41ng/ml,TT415.4ug/dl,TSH0.01ulU/ml,FT39.94pg/ml,FT43.94ng/dl,EF-76%,ECG窦速,内分泌：诊断-甲亢治疗丙基硫氧嘧啶50mg/tid监测心率其它化验：Hb133g/lalt24g/dl,讨论,.,甲亢(thyrotoxicosis)-甲状腺本身或甲状腺以外的原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进,1甲亢最大的风险-甲状腺危象。甲亢病情越严重，发生危象的危险性越大。诱发因素:感染，精神极度紧张、过度劳累、心绞痛、妊娠及分娩、停用抗甲状腺药物、外伤、甲状腺手术或其他急症手术，甲亢病人术前准备不充分2甲亢常伴有甲状腺肿大，严重时可压迫邻近组织和器官，造成气管受压移位、声带麻痹等。麻醉诱导和恢复期间有可能出现呼吸道梗阻、气管插管困难或气管塌陷3伴有甲亢性心脏病4可能伴有重症肌无力,重度子痫前期-终止妊娠是最有效的治疗手段。由于病情的需要，重度子痫前期的剖宫产率比正常妊娠明显增高，手术和麻醉的风险也同时增高危险度与先兆子痫的严重度及治疗有密切关系.术中维持血压平稳、及时减轻心脏负荷、术后监护治疗、密切关注病情变化,合并甲亢的麻醉,合并甲亢手术的总原则:甲亢未加控制，手术应延后从麻醉角度看应控制甲状腺功能在正常范围，因麻醉对其有明显影响。甲亢患者麻醉后术中T3可高出术前一倍多，手术及麻醉应激是诱发危象的诱因,甲亢患者的麻醉处理,精神因素对甲亢患者的交感活性影响很大，麻醉中应注意深度的控制，镇痛和镇静是关键为避免甲状腺危象发生，术前先检查患者的TT3、FT3、TT4、FT4、FSH等指标，提高手术的安全性,麻醉要求:,确切的麻醉深度，尽可能降低患者代谢率，降低交感活动性避免缺氧和CO2蓄积水电酸碱平衡避免使用可造成心动过速的药对突眼的病人要保护好双眼,麻醉选择,椎管内麻醉,子痫前期通常选择椎管内麻醉可阻滞交感神经,产生外周血管扩张,不同程度地降低血压,防止子痫前期高血压危象的发生,连续硬膜外麻醉优点-阻滞平面相对可控、血压波动小缺点-起效时间长,用药量大,麻醉阻滞不全率高,在剖宫产中往往要辅助镇静、镇痛药CSEA-简单、快捷、镇痛完全、肌松满意,全麻,血压明显升高重度子痫前期先兆子痫子痫昏迷烦躁不能配合穿刺者凝血功能障碍者,1.全麻可有效地平稳控制患者的血压2.全身麻醉可防止抽搐，诱导迅速、母婴氧供充分、肌肉松弛、产妇无术中知晓、从麻醉给药到胎儿娩出时间短3.全身麻醉可控制呼吸，镇静孕妇情绪，减轻肾上腺激素的水平，减轻症状,全麻注意,肌松药物方面注意:硫酸镁会减少运动神经末梢乙酰胆碱释放，阻断神经-肌肉接头，松弛骨骼肌的作用，使肌松药作用时间延长，宜减少肌松药用量在手术准备完成后再开始麻醉诱导,甲亢的并发症：术前要积极处理，,1）周期性麻痹：发作时血钾降低，应谨慎使用肌松剂2）肌无力，应该按重症肌无力的处理原则3）心衰肺水肿,实际管理,入室后监测BP,ECG,SpO2,T,开放静脉16#,开始输注乳酸钠林格氏液500ml患者入室时，神志清楚，HR135bpm,BP156/88mmHg,T35.6度,呼吸20bpm,麻醉选择：腰硬联合麻醉。选择L3-4间隙，蛛网膜腔内向头侧注入0.5%布比卡因1.4ml,30秒.15min后平面达T8,麻醉效果好，开始手术。婴儿娩出时apgar评分8分。患者HR恢复至115bpm,BP115/89mmHg,术中出血200ml，尿100ml术后镇痛：术毕前10分硬膜外注入2%利多卡因5ml+吗啡1mg(患儿于8pm因呼吸窘迫转入儿童医院),注意,1.静脉麻醉药对胎儿呼吸抑制2.准备好新生儿的抢救设备3.对于急诊手术，甲亢危象发生可能性更大，B1阻滞剂必须到位，麻醉效果应充分，切忌浅麻醉和麻醉不全,术后,术后1天,一般状况好，BP140/75mmHg,HR-88bpm,无不良反应，VAS