肠外营养医学PPT.pptx

肠外营养,.,肠外营养,肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。,美国外科医师斯克里布纳等正式提出了“人工胃肠”概念,肠外营养由美国向欧洲、大洋洲、日本及中国等国家和地区迅速推广。,发展历程,1952年，法国外科医生Aubaniac首先采用锁骨下静脉插管插入到上腔静脉内进行输液。,1959年，美国哈佛大学医学院摩尔医生提出热量与氮之比应为628kJ:1g氮，为PN提供了重要的理论基础。,1961年，瑞典卡罗林斯卡学院医学院惠特林教授率先研制出静脉脂肪乳剂，并将其安全地应用于临床。,1967年，美国费城医学院的医师通过动物研究证明，PN与经口进食天然食物都能让小狗进行正常的生长发育。,1968年，美国学者威尔莫尔等人报告了婴儿临床应用PN的成功经验。,肠外营养疗效显著的强适应证,胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70-80。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。重症胰腺炎高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,肠外营养支持有效的适应证,大手术、创伤的围手术期肠外瘘炎性肠道疾病严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全,TPN输入途径,经中心静脉途径(CVC)经周围静脉途径(PVC)经周围置中心静脉(PICC）,TPN并发症与防治,并发症的监测,血糖血清电解质血甘油三酯肝肾功能骨密度,体温及血常规24小时出入水量血浆渗透压测定血氨、血气分析腹部情况,多瓶串输,全营养混合液(TNA)或全合一,隔膜袋,不同系统的肠外营养,肠外营养系统,聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。,葡萄糖,氨基酸,脂肪,维生素,电解质,微量元素,成份,肠外营养液的组成,肠外营养每日推荐量,第一步,第二步,第三步,第五步,配制完成,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内,脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内,营养液配制步骤,第四步,药物配伍不当，会产生沉淀（晶体小微粒）,维生素的降解,微量元素的稳定性,包装材料对有效成分的吸附,脂肪乳的不稳定性,影响肠外营养液稳定性的因素,配置混合顺序,脂肪乳脂肪酸的种类,电解质,氨基酸溶液,PH值,脂肪乳脂质过氧化,脂肪乳稳定性的影响因素,当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。,PH值,氨基酸,氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。,电解质,TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。,脂肪乳脂肪酸的种类,实验发现，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于长链脂肪乳配制出的营养液。可能是因为，LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小的缘故。,药物配伍