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肺结核Pulmonarytuberculosis,呼吸系统疾病各论,辽宁中医药大学,讲授内容和要求,病因、发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预后与预防,概述,全球疫情感染人数：20亿受感染患病人数：2000万死亡人数：300万/年新发病人：900万我国疫情患病人数：5.5亿患病人数：500万死亡人数：13万菌阳患病人数：200万,概述-定义,肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病，是最常见的一种传染病。临床症状是以低热、盗汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血等症状为主。各脏器均可受累，以肺结核最常见。,概述,近20年来,结核病疫情回升,1993年WHO发布,1998年指出“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”.是当前一个突出的公共卫生问题.原因:1.人口迁移;2.伴发病增多;3.疾病谱的改变;4.器官的移植及免疫抑制剂的广泛应用,1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv)特点：1.抗酸性2.对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触2或煮沸1均能被杀死。3.多形性传播方式：,【结核分枝杆菌】,结核菌传播的主要途径,【易感因素】,1.免疫力低下2.年龄3.接种卡介苗4.结核菌的多少、密度及感染时间5.并发症：HIV、矽肺、糖尿病、肝炎,艾滋病加剧了耐药结核病的流行,AIDS合并TB的病人有较高的原始和获得性RFP耐药。,我国是耐多药最为严重的国家,MDR-TB流行趋势,难治性TB,MDR-TB的危害性,高死亡率,TB卷土重来,1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节,【发病机制-迟发型(型变态反应)】,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,【病理】,一、基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节以变质为主：组织呈干酷样坏死上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主,二、结核变转归,三、结核病灶播散,综上所述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化,（1）原发型肺结核（型）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶原发综合征：肺门淋巴结病灶淋巴管炎,【临床类型】,原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,（2）血行播散型肺结核（型）,急性粟粒型：起病急，全身中毒症状重亚急性和慢性血行播散型：全身中毒症状轻,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变,双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样,（3）继发性肺结核：（型）浸润型肺结核：为临床上最常见的继发性肺结核，多见于成人。慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,浸润性肺结核,干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布,特殊类型,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（四）结核性胸膜炎IV型,【临床表现】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)一、症状呼吸道：咳嗽和咳痰:早期最常见症状咯血：侵蚀邻近血管胸痛呼吸困难全身表现：乏力、潮热、盗汗、食欲下降、发热、月经不调,结核超敏感症状群：包括结核风湿性关节炎，疱疹性结膜角膜炎及结节性红斑。常有四肢关节痛，低热血沉升高，抗链“O”及类风湿因子检查（-）。关节无明显肿胀畸形，抗风湿治疗无效，PPD皮肤反应呈强（+）或（+），抗结核治疗有效等特点。,早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。视：呼吸运动减弱；触：语颤增强；叩：浊音；听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。,【体征】,【实验室检查】,一、病菌检查确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标痰涂片(集或厚涂片)痰培养儿童胃液检查二、影像学检查透视、X线、CT该项检查是早期发现肺结核的重要手段，同时对治疗及其预后判断也有帮助,采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌。【方法】：经4872h观察局部反应皮肤硬结直径。【结果判定】：硬结直径5mm（）；硬结直径=59mm（+）硬结直径=1019mm（+）硬结直径20mm或局部水泡、坏死（+）。,4、结核菌素（结素）试验,PPD皮试图片,PDD强阳性（起水泡）,PDD强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,PDD疑似强阳性（起水泡）,【临床意义】,成人阳性反应:并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。变态反应建立之前。三岁以下婴幼儿（+）即使无症状也应视为活动性肺结核。,结核菌素试验阴性见于,结核感染早期4-8W严重结核患者及危重病者使用各种免疫抑制剂者淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS营养不良及老年患者,四、其它检查,酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗PPD抗体聚合酶链反应(PolymerasechainReactionPCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC、P值的减少血沉SR纤支镜、经皮肺穿,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状胸部X线检查痰检查,确定有无活动性分类（传染性）治疗,二、鉴别诊断,肺炎支气管扩张症肺脓肿肺癌血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热性疾病如败血症、伤寒等鉴别,【并发症】,IV型肺结核可并发肺气肿，自发性气胸、肺心病，肺不张V型结核可并发结核性脓胸，继发性支扩,【治疗】,一、抗结核治疗1.目的消灭传染源，治愈病变，防止复发2.原则：早期、联合、适量、规律、全程早期更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收联合防止或减少耐药菌产生，药物协同作用适量发挥最大动力，产生最小副作用规律治疗成功关键全程减少复发坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率2%,抗结核化学药物治疗（凡活动性肺结核均需治疗）,合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法。,化学疗法：利用生物和化学制剂对结核杆菌进行杀灭的一种治疗方法。,2、常用抗结核药及其剂量、不良反应：（1）异烟肼（H，INH）完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经炎、CNS障碍。（2）利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：应等。（3）链霉素（S，SM）半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功能失调。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应关节痛等。,（5)乙胺丁醇（E，EMB）抑菌剂，副作用少，偶有视N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌：（6）对氨基水杨酸钠（P，PAS）抑菌剂，主要副作用是胃肠道不适、过敏反应。,表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,3、抗结核药物的使用方法：两阶段疗法：第一阶段强化治疗（13个月）第二阶段维持或巩固治疗（12-18月）间歇疗法：有规律地用药23次W,4、方案：（1）长程化疗：总疗程1218个月（2）短程疗法：联合用2个或2个以上完全杀菌剂，总疗程69个月。,5.化疗方案选择全国结核病化疗方案,初治菌阳者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)初治菌阴者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E),复治者全程治疗，痰菌(+)，延长2月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根据疾病培养药效选药原则选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。INH初、复治均选,5.化疗方案选择全国结核病化疗方案,二、对症治疗,(一)一般处理止痰祛痰、抗炎、抽胸水(明确性质、减压)(二)咯血处理绝对休息、适当镇静、止血等,(二)咯血处理,垂体后叶素：缩肺小动脉，促血小板凝集，血栓止血510u+GS20ml静推510u+GS500ml静滴Bp，孕妇、冠心病禁用摧产素：用法同上产止血：1u静滴，肌注，12次/日安络血：10mgTid或10mgmq812h云南白药：0.5tid,(三)大咯血并发症处理,1.失血性休克：补充血容量、输血2.窒息抢救：畅通呼吸道(休位引流，导管吸出，必要时气管切开),三、手术治疗,1.萎疗人工气胸、气腹、目前很少用2.肺叶切除适应症(1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)(2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘禁忌症(1)支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除范围内(2)对侧肺内病变不稳定(