老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨.ppt

老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨,.,食管静脉的解剖,颈段甲状腺下静脉胸段上胸段奇静脉和半奇静脉上腔静脉系统下胸段胃左静脉腹段,门脉高压食管下段静脉解剖,上皮微血管丛-位于粘膜固有层的上皮下层表浅静脉丛-位于粘膜固有层深层固有静脉-位于粘膜下层（粘膜下静脉丛）最终治疗目的是根除SMV!食管外膜层静脉,门脉高压大出血的病理基础,老年人病理特点基础疾病多心肺脑肾等重要脏器病为主机体对大出血耐受性差身体的应激、储备功能差肝功能Child-PughC级多极易发生肝性脑病、心肺功能衰竭,外科分流术,老年人外科手术适应症窄门脉供血量的锐减门体分流性脑病门体静脉压力梯度消失后，吻合口通畅闭塞（血栓形成）再曲张，门脉高压再形成,外科断流术,门脉高压持续食管旁静脉侧支扩展新的侧支循环成为再出血基础,断流、分流术多为老年人所不耐受,均为暂时的姑息手段只能防治大出血一时术后再出血是必然老年人多失去了急诊手术机会,老年人对药物治疗的不敏感,多脏器功能损害单纯药物很难奏效止血效果很差,TIPS:,属有条件限制，不适合老年人并发症多，术后感染几率多费用高复发率高有肝移植条件者,TIPS,三腔二囊管压迫,临床常用的救治方法，但老年人难以耐受持久牵引贲门撕裂、糜烂及窒息等并发症多牵引效果差、复发率高,老年人急诊内镜治疗的背景,食管静脉曲张破裂：活动性大出血外科手术：高危、希望渺茫内科治疗：疗效令人担忧内镜治疗：视野不清晰、血肉模糊是否可以采用导丝引导下插入改良三腔二囊管、在牵引下行急诊EIS和/或粘堵治疗？,重度食道静脉曲张食管腔被曲张静脉占据,高度曲张的静脉充满了食管腔、红色征、破裂、出血,所谓的白色静脉曲张,色泽呈粉红色静脉壁厚无扭曲及串珠状改变硬化治疗后针眼常不渗血,食管静脉曲张的各种类型,单条状曲张,全程串珠状曲张,孤立性曲张,逆行性曲张,活动性大出血的瞬间,出血静止时食管静脉曲张破口图,出血静止时胃静脉曲张破口图,食管与胃静脉曲张总是两者相并存吗？NO！,食管与胃静脉曲张两者并存,食管静脉无曲张胃底静脉盘状曲张,食管静脉曲张胃静无脉曲张,改良三腔二囊管压迫+EIS或组织胶粘堵治疗的可行性（视野清晰、操作方便、“一针止血”）,活动性大出血，面临死亡威胁急诊EIS三腔管压迫止血经典有效，视野清晰，利于操作病人惊恐烦躁，插管困难，导丝引导插入便捷省时牵引下行EIS和粘堵即时止血,急诊内镜所见,食管腔内大量鲜红色血液牵引后视野变清晰显示重度曲张静脉看到破裂口、活动性出血,设备简单,电子胃镜（经鼻内镜、普通内镜）导引钢丝（沙氏导丝）内镜注射针（23G或25G）改良三腔二囊管（18号）,硬化剂及组织胶,硬化剂5%鱼肝油酸钠乙氧硬化醇聚桂醇组织胶a氰基丙烯酸（Histocarryl）,改良三腔二囊管的制作,去掉食道囊的改良三腔管保持食道视野的清晰充气后的胃囊剪去头端1-2cm，用于导丝通过，导管的硬度增加，不易打曲，有利插管,术前准备,心电、血压监护吸氧开通2条以上静脉通道,快速补液输血抑酸剂、止血剂及生长抑素或特利加压素应用润滑导丝并插入改良三腔管腔经鼻插入带导丝改良三腔管胃囊充气250-300ml牵引胃囊5分钟后行EIS如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引）,硬化方法,插入胃镜至食管下段直视下曲张静脉内注射如视野仍不清晰可选食管右侧壁齿线上1-3cm进针注射量每点2-3ml或更多。每次3-5点,平均35ml,组织胶粘堵方法,23G、25G双腔注射针内镜活检孔道注射碘油12ml注射针预充碘油1ml曲张静脉内快速注入组织胶0.5-2ml/点再注入碘油1ml将注射针管内混合液推入以封住进针口退出针头，注射5葡萄糖液5ml，冲洗注射针以防堵塞。依上述步骤进行第2点注射。,改良三腔管牵引下EIS1,1活动性出血,2三腔管牵引,3注射,4静脉内EIS后局部隆起,喷射性大出血,牵引,硬化,硬化后,改良三腔管牵引下EIS-2,胃底静脉曲张破裂出血行组织胶（Histocrryl）粘堵治疗,胃底盘状静脉曲张破裂出血,组织胶注射,注射后破裂口被封堵呈泪滴征,曲张静脉内粘堵后破口局部所见,2,1,3,EIS术后近期内镜下局部表现,溃疡形成,瘢痕形成,溃疡致再出血,食管相对狭窄,术后处理,1、常规静脉使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂2、常规应用两种广谱抗生素3、生长抑素或特利加压素使用,总结与讨论,老年人危重门脉高压大出血的特征,1.活动性大出血，患者很易出现休克症状2.出血量大，内镜下视野多不清3.食管下段曲张静脉可多处破裂4.外院急诊转入，仍出血不止（带三腔二囊管插入者）,改良三腔管插入方法,1、导丝引导大大提高了三腔管插入速度与止血成功率2、常规插管，胃囊充气牵引，临时止血止血后放松牵引3、术中一旦发生大出血，再次牵引止血,注射要点,1.胃食管交界处及其上方3cm以内2.选择静脉出血点远端作为进针点3.硬化剂注射应足量、快速4.左侧卧位，更好暴露食管右侧壁5.视野不清选贲门上不同平面多处盲目注射,并发症防治,狭窄：避免同平面多处EIS，尽量静脉内注射穿孔：避免血管外大量注射发热：少数高热，严格消毒，术后使用抗生素胸痛：均有胸痛，一般12hr缓解，对症处理肺栓塞、胸腔积液、心包积液：治疗均能恢复远端栓塞问题：罕见,关于急诊EIS禁区的商榷血的教训,融合的粗大曲张静脉团高位食管静脉曲张单支粗大曲张静脉红色征融合成血窦、血池粗大胃底静脉,急诊EIS禁区1-谨慎注射！,由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲张静脉团，或向贲门、胃体延伸者,急诊EIS禁区2-切忌注射！,高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉）,急诊EIS禁区3-切忌注射！,单支曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色,急诊EIS禁区4-切忌注射！,红色征融合成血窦、血池,静脉压力高、管壁薄、硬化效果差,急诊EIS禁区5-切忌注射！,粗大胃底团状、盘状静脉,粘堵治疗无禁区！,联合硬化、粘堵治疗打破急诊内镜治疗禁区！共同点：止血、硬化各有侧重不同点：硬化闭塞曲张静脉粘堵封闭破裂口为主,联合治疗打破了禁区!,EIS加粘堵治