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梅毒血清固定机制研究进展 青霉素一直是治疗各期梅毒的首选药物，但治疗失败时有发生。快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、 性病研究实验室试验(VDRL)、甲苯胺红血清不加热试验(TRUST）中抗心磷脂抗体(anti-cardiolipin,aCL) 滴度常与疾病活动有关。 早期梅毒患者确诊后经正规驱梅治疗， 大部分患者能达到临床治愈和血清治愈， 治疗后 3 个月降低 4 倍，6 个月降低 8 倍，但有部分患者的 aCL 降到某个滴度（一般18）时不再下 降，维持在低滴度 3 个月以上，甚至终生阳性，称为血清固定。目前国内外对于早期梅毒出现血清固定 的具体时间无统一判别标准。 国内有学者认为如时间定在 2 年， 病程已肯定进入晚期， 不利于早期诊断， 如此时才开始复治，也不符合梅毒治疗的早期足量规范的原则。而定义在早期梅毒 6 个月、晚期梅毒 12 个月较为合理。临床上血清固定发生率较高，患者容易出现情绪障碍，严重影响其生活质量。因此探求 血清固定的发病机制及有效治疗方法目前已成为梅毒临床防治工作中一个重大挑战。 1 血清固定的发病机制血清固定的发病机制 梅毒治疗后发生血清固定的具体机制目前尚不明确。梅毒螺旋体体外培养困难，目前无合适的近交系动 物研究模型，使得对梅毒血清固定发病机制的认识多局限于流行病学、不同病期的临床表现和免疫学特 征的观察。 1.1 流行病学研究 近年来国内外流行病学研究显示，梅毒血清固定的发生与梅毒病期、类型、治疗的早晚、治疗时的基线 滴度等有关。Sea 等6在一项 465 例早期梅毒治疗研究中观察到，治疗后 6 个月时 96 例（21%）患 者发生血清固定；治疗后 6 个月时血清痊愈与患者所处病期早（一期、二期及潜伏梅毒患者痊愈率分别 是 87.0%、85.8%和 62.1%）、基线滴度1:32、发病年龄小、性伴少、发生初治时吉海反应等因素相 关。 国内 Li 等7同样在 501 例早期梅毒患者中观察到治疗后 6 个月时 75 例 （15%） 患者发生血清固定， 治疗后 6 个月时血清痊愈与患者所处病期早、基线滴度132、IgM 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验 (FTA-ABS-IgM)阳性相关。患者较高的基线滴度提示机体对梅毒螺旋体有良好的免疫炎症反应，从而有 助于杀灭体内梅毒螺旋体。Lin 等回顾分析了 1208 例人免疫缺陷病毒（HIV）阴性梅毒患者，在排除再 感染的情况下，根据国内治疗方案治疗 1 年后，有 441 例（34.2%）TRUST 试验阳性的血清固定患者， 一期、二期、潜伏和三期梅毒患者 TRUST 试验阴转率分别为 90.1%、68.2%、62.92%和 57.01%，提 示血清固定发生率在临床实践中并非少见。Tong 等新近的研究结果表明，女性梅毒患者较男性患者易 发生血清固定， 且年龄40 岁者较23 岁者易发生血清固定。 这可解释为男女患者免疫系统存在差异， 以及中老年群体免疫系统退化、免疫功能抑制，从而影响梅毒治疗的血清反应。另外，血清固定的发生 与治疗所用药物、剂量、给予方法、开始治疗早晚也有关系。有研究表明，采用大环内酯类药物治疗比 采用苄星青霉素治疗血清固定发生率更高。 新近 Chen 等10对 211 例一期、 二期梅毒患者的研究发现， 91.9%的患者皮损中 DNA 样本中存在耐阿奇霉素的 23S 核糖体 RNAA2058 点突变， 提示不宜选择大环 内酯类药物治疗早期梅毒。 与苄星青霉素相比， 头孢曲松钠进入机体后可较快达到和维持有效血浆浓度， 可透过人血脑屏障，对深部组织、肉芽组织及中枢神经系统具有较好的渗透作用11。阮黎明等强调， 梅毒治疗不规范可导致血药浓度无法达到和维持有效杀菌的浓度和时间，致使病原体不能彻底清除，导 致组织中螺旋体残留，从而引起血清固定。也有文献报道血清固定与同时感染 HIV 或无症状神经梅毒相 关。 有研究指出梅毒与 HIV 并发感染出现血清固定是由于患者存在 HIV 相关的高球蛋白血症， 或该类患 者往往需要较长随访期（25 年）才能使 VDRL 滴度逐渐下降。Agmon-Levin 等14研究发现，81 例 HIV 并发感染患者结束治疗后随访 1 年，33 例（41%）发生血清固定，其中经腰椎穿刺证实的 10 例神 经梅毒患者有 6 例发生血清固定。李淑莲等15对 1208 例规范治疗的梅毒患者所做的的回顾性研究显 示， 411 例 （34.02%） 患者发生血清固定， 进行脑脊液检查的 205 例血清固定患者中 115 例 （56.10%） 为神经梅毒患者，该项研究表明梅毒血清固定与神经梅毒密切相关。但也有研究结果表明，梅毒治疗后 血清固定患者发生神经梅毒的可能性较小（1.20%），神经梅毒主要发生于未经治疗的潜伏梅毒人群中 16。 1.2 免疫学研究 鉴于机体免疫系统在清除梅毒螺旋体的重要性，越来越多的研究聚焦于血清固定患者的免疫学特征。国 内外数个基于不同研究对象的细胞免疫学研究表明， 梅毒血清固定患者有严重的 Th1/Th2 免疫失衡和细 胞免疫抑制，机体彻底清除螺旋体能力受损17,18。鲁东平等19研究发现，与健康人和驱梅治疗后血 清学痊愈患者相比，血清固定患者外周血单个核细胞（PBMC）中的 TLR2mRNA 水平显著降低，表明 天然免疫异常可能导致梅毒血清固定的发生。 随着调节性 T 淋巴细胞 （Treg 细胞） 和 Th17 细胞的发现， 以及在人体内二者相互拮抗功能的确定，有研究发现梅毒血清固定患者较健康人和驱梅治疗后血清学痊 愈者调节性 T 淋巴细胞比例升高，白细胞介素(IL-6)、干扰素(IFN)- 水平降低，而 IL-10 水平升高20。 与正常人相比， 血清固定患者外周血淋巴细胞中Treg细胞比例及其转录因子Foxp3的表达升高， 而Th17 细胞比例及其转录因子 ROR-t 的表达降低21，从而进一步证实了血清固定患者存在严重的细胞免疫 抑制。临床上潜伏梅毒患者更易转归为血清固定，这部分患者虽然临床表现为健康状态，但体内感染状 态及免疫状态却不尽相同。为了解血清痊愈、血清固定及潜伏梅毒患者体内免疫状况，进而为细胞因子 应用于梅毒临床治疗提供理论依据，有学者对潜伏梅毒、血清固定、驱梅治疗后 RPR 阴转 3 个不同临 床感染表型患者的外周血细胞因子表达水平进行了研究22。结果表明，血清固定组与潜伏梅毒组间外 周血 IL-2 水平无差异；血清固定组与驱梅治疗后 RPR 转阴组间 IL-12 水平无差异。该研究结果提示， 梅毒治疗后血清固定涉及机体免疫系统-梅毒螺旋体间复杂的相互作用， 用目前已知的有限的免疫细胞及 细胞因子似乎无法全面勾勒出血清固定患者与血清痊愈、潜伏梅毒患者间的免疫学特征，因此对于梅毒 治疗后血清固定的确切机制、以及血清固定患者与血清痊愈、潜伏梅毒患者间的免疫学差别等需要进一 步深入研究。 2 目前研究焦点目前研究焦点 由于目前尚不清楚血清固定现象表明患者体内有持续性感染还是代表了一种感染诱发的持久性自身免 疫反应，对血清固定患者需不需要治疗、如何治疗仍存在争议。早期研究结果显示，大剂量青霉素治疗 并不能改善血清固定。事实上，血清固定患者非梅毒螺旋体抗原试验可能终生阳性。由于血清固定患者 多伴有细胞免疫抑制，有观点认为在临床治疗中对该类患者在规则应用抗生素的同时应更多关注患者的 免疫学状态， 必要时制定个性化免疫学干预方案， 但相应的免疫干预治疗的特异性的分子靶标尚不明确。 2.1 血清固定患者体内是否存在可逃逸机体免疫的存活梅毒螺旋体？ 未治疗的二期梅毒患者在经历全身包括神经系统、内脏、骨骼等多器官多部位的梅毒螺旋体扩散增生后 28 周内，大量梅毒螺旋体被杀灭，皮损消退，进入无症状的潜伏期，提示健全的免疫应答在机体抗梅 毒免疫中发挥重要作用。但感染后的最初 4 年内，特别是第 1 年内，25%患者可再次出现梅毒螺旋体血 症或临床皮损，提示宿主免疫系统不能完全根除或控制梅毒螺旋体，这与梅毒梅毒螺旋体多种免疫逃避 机制造成慢性感染有关，如梅毒螺旋体外膜不含脂多糖、而有抗原性的膜蛋白位于外膜下方，不易被宿 主免疫细胞上模式识别受体（patternrecognitionreceptors，PRRs）识别；在宿主体内增生缓慢；进入 宿主某些免疫赦免部位如神经系统、眼、胎盘等；诱发宿主产生调节性 T 淋巴细胞（Treg），下调宿主 免疫应答；梅毒螺旋体膜蛋白 TprK 基因 V 区在感染过程中不断产生变异，逃避宿主免疫反应；部分梅 毒螺旋体群体与宿主体内调理性抗体结合较差，可逃避巨噬细胞吞噬等26。梅毒螺旋体 IgM 抗体 (Tp-IgM)是梅毒感染后机体最早出现的特异性抗体，只要有活的梅毒螺旋体，Tp-IgM 就会维持在一定的 水平。而 Tp-IgM 的消失提示体内没有活的梅毒螺旋体存在，可以推测无梅毒传染性，因此 Tp-IgM 可以 作为梅毒疗效判断的指标。值得注意的是，最近 Lin 等27分别采用胶体金免疫层析法(GICA-IgM)和 FTA-ABS-IgM 法，在按推荐疗程治疗 1 年后发生血清固定的 441 例患者中检测出 Tp-IgM，两种方法检 测的阳性率分别为 36.01%和 34.55%。该研究结果提示按推荐疗程治疗 1 年后 36%的血清固定患者体 内仍有梅毒螺旋体存活，仍有复发梅毒可能，需要进一步治疗。 2.2 血清固定是否为感染诱发的持久性自身免疫反应？ 用非梅毒螺旋体抗原试验评价疗效的一个关键问题是 aCL 滴度在多大程度上反应梅毒疾病活动度。 非梅 毒螺旋体抗原试验采用的抗原是心磷脂，检测到的是受损组织释放的心磷脂所对应产生的 aCL-IgG 和 IgM 抗体。尽管一直以来非梅毒螺旋体抗原试验的 aCL 滴度被认为与梅毒病情活动相关，但病原体感染 诱发机体产生 aCL 同样见于艾滋病、肝炎、结核、麻风等感染性疾病28。另一方面，正常 C57/BL 小 鼠可产生 aCL，且给予雌激素后 aCL 产生水平增加。血清固定患者 aCL 滴度一般18，同样的 aCL 低滴度持续甚至终生阳性也常见于抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等自身 免疫性疾病和心脑血管疾病。因此 Sea 等开始质疑高滴度（132）与低滴度(18