在临床的应用.ppt

CRRT在临床的应用,CRRT在临床的应用,CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy）是近年来血液净化治疗技术的一项重要发展，它不仅使急性肾损伤及多脏器衰竭的治疗出现了新局面，也为其他危重患者的救治带来了新途径。实际临床应用意义已远远超出了肾脏病的领域,CRRT在临床的应用,定义：采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能2019年第一届国际CRRT会议美国圣地亚哥,正式命名至今未变,CRRT在临床的应用,1913年，人类产生了血液净化的设想1944年，人类历史上第一次血液净化实践即是用于抢救急性肾损伤1977年，连续性肾脏替代治疗问世单纯急性肾损伤的死亡率由上世纪四十年代的90%下降至目前的30%，归功于血液净化,CRRT在临床的应用,方式标准碳酸氢盐透析单纯超滤（IRRT）血液（透析）滤过连续性血液净化（CRRT）血浆置换和免疫吸附,CRRT在临床的应用,透析剂量、频度、充分性经验性的慢性肾衰竭透析方式不适合于AKI的治疗每周KT/V6.0,死亡率16%每周KT/V35%)，应采取前稀释法,CRRT在临床的应用,连续性血液透析CA(V)VHD连续性血液透析是CRRT技术中其次描述的，它是一个以弥散为基础的血液净化技术。当血液流经透析器时，在血液与透析液之间有一浓度差梯度，使血液中的一些小分子物质经高浓度向低浓度弥散。而水分的清除靠人为施加在透析液侧的负压造成的跨膜压梯度。,CRRT在临床的应用,适应症毒素水平高伴水潴留高分解代谢因治疗和营养的需要，每天需补充一定量液体,CRRT在临床的应用,特点需要透析液应用低流量透析器或高流量血滤器血流速50-200ml/min,透析液流速10-20ml/min平均每天清除水分3-6L与SCUF及CA(V)V-H比较，提供了最高的每日尿素的清除,CRRT在临床的应用,注意问题用腹透液作为透析液时不含钾乳酸盐含糖,CRRT在临床的应用,乳酸盐透析液碳酸盐透析液(mmol/L)(mmol/L)钠132135-145钾02.0-3.5钙1.751.75镁0.50.25-0.5氯96100-124乳酸根400醋酸根02-4碳酸根030-38葡萄糖1.5%-4.25%0,CRRT在临床的应用,连续性血液透析滤过CA(V)VHDF在连续性血液滤过的基础上，在滤器外侧滴注透析液，是透析与滤过的结合，但因设置及操作更复杂一些，不如连续性血液滤过和连续性血液透析应用普遍适应症需要清除大中小分子物质需要清除大量水分,CRRT在临床的应用,特点需要置换液，置换液流速10-30ml/min需要透析液，透析液流速10-20ml/min需要高流量血滤器，血流速50-200ml/min,CRRT在临床的应用,缓慢连续超滤SCUFSCUF也是CA(V)VH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不需要透析液。主要机制是超滤脱水，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平PaganiniEPetal:Continuousslowultrafiltrationinoliguricacuterenalfailure.TransAmSocArtifInternOrgans.1980;26:201-4.,CRRT在临床的应用,适应症液体潴留突出者，毒素水平不高每天需接受一定量的液体，如药物治疗及营养物质的供给特点既无透析液，亦无置换液应用高流量血滤器血流速50-200ml/min,超滤率2-5ml/min，平均每天超滤量3-5L,CRRT在临床的应用,问题超滤量常常小于预定量滤器凝血，导致超滤失败滤器血流量减少,CRRT在临床的应用,方式治疗频度治疗时间尿素清除（每周）（小时）（L/周）IHD3-7天3-580-350CAVH每日2480-170CVVH每日24170-340CVVHD每日24220-340,CRRT在临床的应用,醋酸盐血透碳酸氢盐血透血滤CRRT心排除量外周阻力血压,CRRT在临床的应用,高容量血液滤过（HVHF）Highvolumehemofiltration1992年Grootendorst在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射动物的血液动力学。人的研究也证明，置换液6L/h比1-2L/h可减少正肾剂量。每天置换液大于50L/h称为HVHFGrootendorstRetal:Highvolumehemofiltrationimprovesrightventricularfunctioninendotoxin-inducedshockinthepig.IntensiveCareMed.1992;18(4):235-40.,CRRT在临床的应用,高容量血液滤过（HVHF）适应症需要清除大量炎症介质及大中分子毒素特点使用大面积（0.6-2.0m2）高流量血滤器每天超滤量大于50L,CAVHCVVH-DCVVHDFHVHF,1L/h2-3L/hDiff.+Conv4-6L/h,RoncoC,BellomoR,BrendolanA,DanM,PiccinniP,LaGrecaG.Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure.TheLancet2000,TheConceptofPULSEHIGHVOLUMEHEMOFILTRATION,很难保持超过24小时的高容量数小时后高容量的溶质动力学即告无用标准的CVVH可以维持“冲击”后的作用可以做到很突然的转换并且没有治疗后反弹,6420,Pulse,L/h,CRRT在临床的应用,连续性高流量透析（CHFD）Continuoushighfluxdialysis将对流与扩散结合，弥补了中分子物质清除的不足适应症清除小及中分子毒素，化学介质、血管活性物质、细胞因子，高分解代谢状态特点需要透析液（两个泵控制），透析液流速为50-200ml/min超滤率为2-8ml/min需要高流量血滤器,CRRT在临床的应用,连续性血浆滤过吸附（CPFA）ContinuousplasmafiltrationadsorptionCoupledplasmafiltration-adsorption（CPFA）适应症去除内毒素、细胞因子、促炎症介质、某些致病抗体及活化的补体等特点需要血浆滤过器及含碳或树脂等的吸附装置,CRRT,PK,IHD,CRRTvsIHD,CRRTvsIHD,Estimatingtheimpactofrenalreplacementtherapychoiceonoutcomeinsevereacuterenalfailure.,CRRTmayappeartoaffordasurvivaladvantageforpatientswithsevereAKIAnalysisof100-daymortalityalsosuggestedapotentialsurvivaladvantageforCRRTClinNephrol.2019May;63(5):335-45.,Palevskyetal,NEJM2019;349(May20),MulticenterRCT1124patients（AKI）27VA/NIHcentersNov.2019-Jul.2019Intensivetherapy:IHDorSLED6/weekorCVVHDF(pre-dilution)with35ml/kgminLessintensivetherapy:IHDorSLED3/weekorCVVHDF(pre-dilution)with20ml/kgmin,Palevskyetal,NEJM2019;349(May20),Palevskyetal,NEJM2019;349(May20),ATNStudy,70%malesMeanbodyweight84kg40%surgicalpat.Sepsis60%Pre-dilution-CVVHDFIHDorSLEDRenalrecovery90%,Palevskyetal,NEJM2019;349(May20),RENAL-Study(AU-NZL)RandomizedEvaluationofNormalversusAugmentedLevelofRRT,Target:n=1500,病人入选标准,ICU重症患者年龄大于等于18岁另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项:少尿（6.5mmol/L)严重的代谢性酸中毒尿素氮70mg/dL肌酐3.4mg/dL临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）,治疗参数,所有病人均选用CVVHDF后稀释补入置换液透析液与置换液量比为1:1废液流速25ml/kg/hour(低剂量:“较低强度”)废液流速40ml/kg/hour(高剂量:“较高强度”)血流速150mL/minAN69膜滤器Hemosol(碳酸氢盐)透析液高钾血症(血钾浓度大于6。5mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);高热(体温大于39。5C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,2019,CRRT在非肾脏领域的应用,适应症专家讨论意见济南2019,CRRT治疗SIRS和MODS依据,抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想CRRT（HVHF,CPFA）近年来在临床上显示出令人瞩目的效果,RemovingInflammatoryMediators,CRRT与其它策略相比具有的潜在优势非特异性:清除多种物质(包括前炎症介质和抗炎症介质).HeeringP.etal.IntensiveCareMed.2019;23:288-96仅影响循环中的和未结合的细胞因子按照循环中物质浓度的比例进行清除Hirasawaetal.BloodPurif.2019;15:136,CRRT时膜对炎症介质的清除作用,多数合成膜，如聚丙烯晴（PAN）、聚砜（PS）和聚胺（PA）膜允许分子量30KD以下分子通过，而多数炎症因子分子量在10-20KD，有生物活性TNF三聚体分子量50KD对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更有利于清除中分子物质,膜对炎症介质的吸附作用,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附蛋白质水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大,更高的滤过容量,对流,更高的膜分子截流量,通透性,增加清除炎症介质的方法,GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,2019,LeeseTetal.1987BerlotGetal.2019,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,-80,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,Patient,%ChangeinPlasmaTNFOverTime,Kellumetal.CritCareMed2019;26:2019-2000,(166%),P=0.02KruskalWallis,EffectofCVVH-DvsCVVHonPlasmaTNFlevels,去甲肾上腺素需要量的变化,AdaptedfromColeetal.ICM2019;27:978-86,IL-6Removalinpatientswithrefractorysepticshock,All8LVHFpatientsdied4/8HVHFpatients“responded”(shockresolved)2/4responderssurvived,炎症介质的变化,Honoretal.CritCareMed.2000;28:3581-7,SepsisandCRRT:TheConcentrationHypothesis（PeakConcentrationHypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatoryMediators,Anti-inflammatoryMediators,Immunohomeostasis,Pro/AntiinflammatoryMediators,SIRS,CARS,“那些强行进入我们身体的微生物变成更像一个旁观者。我们与这些入侵者进行战斗的武器是如此之强大，致使我们遭受这些武器的危险远远超过了入侵者带给我们的危险。”LewisThomas,CRRT不单纯是肾替代治疗,肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡,肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡,由于CRRT主要用于治疗复杂的AKI，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（ren