老年人血管迷走性晕厥.ppt

老年人血管迷走性晕厥,流行病学,随着直立倾斜试验（HUTT）的广泛开展，越来越多的老年人被诊断为VVSVVS存在两个年龄高峰，分别是20-29岁（占9%）和70-79岁（占23.3%），老年人的发病率近年轻人的3倍Framingham研究显示:社区老年人晕厥发生率为6.2/1000人年80岁以上为19.5/1000人年，其中21.2%为VVS，36.6%为不明原因晕厥由于缺乏系统的检查，且许多老年人对意识丧失有遗忘现象，故目前流行病学资料都低估了老年人VVS的发生率,发病机制,VVS的发病机制是各种因素造成静脉池过度淤血，回心血量明显减少，使交感神经兴奋性增高，激发Bezold-Jarisch反射，导致外周血管扩张、血压下降和心率减慢，大脑骤然缺血从而导致先兆晕厥或晕厥自主神经系统在VVS的发病过程中起着重要作用，随着年龄增长，心脏自主神经调控机能逐渐衰退。65岁以上的VVS患者与35岁以下相比，儿茶酚胺基础水平较高，在倾斜试验中增长幅度较小，表明老年人自主神经反应较年轻人迟钝老年人多合并体位性低血压、颈动脉窦过敏综合征等疾病，且临床用药复杂，如利尿剂、血管扩张剂，这些因素均增加了老年人晕厥病因的不确定性，在首次评估老年晕厥患者时应注意鉴别,临床特点,VVS典型的前驱症状常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、上腹部不适、心慌、头晕、视物模糊等，但老年患者晕厥前兆持续时间往往较短甚至不出现。研究发现，倾斜试验阳性的老年患者很少描述出现意识丧失或接近晕厥症状，大多数解释为不明原因的跌倒老年人VVS常合并其他疾病，使其临床表现不典型：体位性低血压导致短暂性脑缺血发作可出现晕厥；合并帕金森病、阿尔茨海默病或路易体痴呆的老年人有50%以上存在血压调节障碍；20%的糖尿病患者存在无症状性自主神经功能失调；服用降压药等药物导致低血压晕厥的现象在临床上也不少见患者大脑低血流灌注如果持续时间较长，可出现阵挛，四肢僵直或屈曲抽动，类似癫痫发作，称为惊厥样晕厥，易被误诊为癫痫合并颈动脉窦过敏综合征的老年患者清醒后多数有逆行性遗忘，他们不记得自己发生过晕厥，以为是自己不小心跌倒老年人VVS发作还有可能导致脑梗死或其他意外伤害,诊断方法,详细的病史、系统的体格检查、卧立位血压测量和标准12导联心电图是评估晕厥患者的基础。病史内容包括起病的诱因、前驱症状、意识丧失的表现、意识恢复时间、既往病史、用药史以及是否存在猝死家族史。老年人VVS常缺乏典型的发病诱因和前驱症状，合并其他疾病且存在遗忘现象，增加了临床诊断的难度，故需做进一步检查老年人心原性晕厥的发生率也有逐年增高的趋势，对于短暂意识丧失的老年患者，在诊断VVS之前必须排除心原性因素。此外，还要排除肺血管疾病、神经系统疾病、血糖和电解质异常等引起的晕厥。最新指南指出：40岁以上晕厥患者建议首先进行颈动脉窦按摩；晕厥与体位变化有关时，应进行卧立位试验；考虑存在器质性心脏病时电生理、运动试验和精神评估等检查方法。实时心电监测方法有24h动态心电监测、体外或置人型心电记录仪和远程遥感监测。置入型心电记录仪可监测和记录患者晕厥前后的心电图，有助于排查心律失常相关的晕厥，但其有创性且费用昂贵，适用于HUTT及电生理检查不能明确病因的患者,治疗原则,防止晕厥复发、避免意外损伤和提高生活质量是治疗的主要目标主要方法有非药物治疗、药物治疗、起搏治疗和消融治疗,治疗措施-非药物治疗,向患者详细解释病情并教育其正确看待，消除老年人紧张情绪，减轻心理负担。指导其尽量避免各种诱发因素，如长时间站立、闷热拥挤环境、疲劳等，慎用血管扩张剂和利尿剂。穿弹力袜或紧身裤可防止下肢和腹部血液瘀滞，老年人常难以耐受增加水分和盐摄入可提高血容量，但对于合并高血压、心功能不全的老年患者，需慎重。其次，让患者认识晕厥先兆，并教会其对即将发生的晕厥采取措施。晕厥前兆发生时，双手握拳、上肢紧绷和双腿交叉等肌肉长收缩的抗压力动作可显著升高收缩压，延迟或避免晕厥。最后，鼓励患者进行倾斜锻炼。倾斜锻炼可以激活自主神经系统，改善压力反射感受器敏感性和心率变异性，有助于减少和预防晕厥复发老年患者行倾斜锻炼耐受性较差，身体抗压动作是治疗VVS一项安全有效的措施，与患者教育一起构成了治疗老年人VVS的基础,治疗措施-药物治疗,目前尚未见指南明确推荐某种药物作为治疗VVS的首选，对老年患者的有效证据更加缺乏受体阻滞剂可以降低交感神经张力，从而减轻“过度”的迷走反射，曾作为治疗VVS的首选药物米多君和依替福林均是受体激动剂，其通过刺激外周血管收缩，降低静脉池容量从而防止VVS发生。对非药物治疗无效的VVS患者可以考虑使用米多君治疗5羟色胺重摄取抑制剂可减弱交感神经的快速抑制反应，从而预防VVS发作。一项前瞻性研究显示，氟西汀与安慰剂相比无晕厥时间没有显著差异，但可以明显改善患者的生活质量,起搏治疗,起搏器治疗VVS的价值一直存有争议，晕厥诊疗指南将起搏器治疗VVS列为类适应证。一项多中心、随机、双盲、平行设计的不明原因晕厥国际研究（ISSUE-3）证实双腔起搏器仅仅能够降低40岁以上严重心脏抑制型VVS患者晕厥复发。置人起搏器治疗指南将40岁以上患者置人永久起搏器的推荐级别列为a类（证据级别：B级），而40岁以下患者为b类（证据级别：B级）。置入永久起搏器时应优先考虑具有感知心肌收缩功能的双腔起搏器，并在置入后开启闭环刺激功能,消融治疗,心脏神经消融通过祛除窦房结、房室结的副交感神经支配而治疗自主神经功能障碍引起的VVS心脏的迷走神经去神经化对难治性心脏抑制型VVS治疗有效，并可能替代起搏治疗Yao等采用选择性左心房神经节消融法对10例反复发生VVS的患者进行治疗，随访（3016）个月，没有患者晕厥复发,小结,综