心房颤动的发生机制郭学军.ppt

心房颤动的发生机制,房颤定义,心房颤动(atrialfibrillation，AF；简称“房颤”)是临床常见的心律失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波。可产生一系列的临床结果，其中，心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点；目前的观点已将其认为是一种“疾病”，而不仅仅是单纯的心律失常。,房颤的病因及诱因,房颤的分类-基于房颤的自然病史及不同阶段,-2010,2012ESC欧洲指南，2012中国专家共识,五种房颤类型之间的关系,-2010ESC指南,房颤的分类-基于临床应用,-2010,2012ESC欧洲指南，2012中国专家共识,心房的解剖和电生理特点,1、心房解剖学屏障多于心室2、心房电活动缓慢而生理性不同步3、心房肌壁薄4、心房肌血供差5、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大6、心房肌不应期比心室肌不应期短7、心房的各向异性结构明显,房颤的发病机制,房颤的发生机制仍未完全阐明，目前认为有多种机制共同参与房颤的发生和维持，这主要涉及两个方面，一是房颤的触发因素(trigger)，二是房颤发生和维持的基质(substrate)。触发因素：包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融的重要理论依据。房颤基质：是房颤发作和维持的必要条件，电重构（心房肌有效不应期缩短）和结构重构（心房扩张和组织纤维化）在房颤基质形成中起着重要作用，重构有利于折返的形成。,房颤基质（电及结构重构）,促发因素,房颤,房颤的发病机制,房颤发病电生理机制的经典学说,对于房颤的发生机制有众多的假设和学说，较为经典的学说包括多发子波折返和局灶激动学说。,心房颤动的现代认识,基于以往的研究成果（主要是：多子波折返机制与局灶激动机制），目前认为房颤发生机制包括心房内存在折返发生的基质(substrate)和心大静脉等的异位激动触发作用(trigger)两个方面：基质(substrate)：心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。触发作用(trigger)：异位快速激动可引发单个或成对的房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或房扑而触发房颤，并对房颤的维持起着驱动作用。,心房颤动的现代认识,（一）心房重构：早期表现为电重构，晚期则表现为结构重构：电重构：电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，房颤时L型钙通道Ca2+内流增多，延长动作电位时限，提高平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导的波长缩短，利于折返的形成。结构重构：主要包括心房肌细胞改变及间质改变（从分子水平至超微结构均会发生改变），从而有利于房颤的发生发展。（二）体液因子的作用：房颤的发生及持续和体液因子的激活有关，这些体液因子导致心房肌及间质发生电及结构重构，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房颤的遗传机制：主要为编码钾离子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的变异等，还包括及钠通道、ACE、基质金属蛋白酶、MMP-2及IL-10等,心房颤动的现代认识,（四）入心静脉的作用：1998年，法国学者Haissaguerre等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治。肌袖：心肌组织延伸至肺静脉开口内1-3cm，在开口部位的厚度1.0-1.5mm，由开口部向内延伸移行渐薄，此称肌袖；肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率(可高达每分钟几百次)传人心房触发或驱动维持心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤，这是房颤发生的重要机制。左心房和肺静脉间的电连接是不连续的，存在着数量不等的电突破点，节段性肺静脉隔离就是找到这些电联接部位并逐一消融。,异位兴奋灶的分布,电连接,心房颤动的现代认识,（五）自主神经的作用：支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛(GP)，GP包含了交感神经和迷走神经，GP活性增强和房颤诱发有关。心脏的神经支配：交感神经支配心脏各个部分（窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌）。迷走神经支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支；心室肌也有迷走神经支配，但纤维末梢的数量远较心房肌中为少。,迷走神经可缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经可增加心房肌的自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。在器质性心脏病患者中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经介导的房颤变得更为常见。,心房颤动的并发症及预后,房颤治疗方式的变迁,治疗理念的变迁,既往房颤的治疗都以消除和缓解患者症状为主要指标，而疗效常以心电图的改善为重要标准，包括将房颤转复为窦性心律或控制房颤过快的心室率；因此，这一理念下的治疗则以率律治疗为主导，包括转复窦律、维持窦律及控制心室率。目前房颤治疗是为减少和逆转房颤本质性危害。达到“三降三升”：降低病死率、住院率、脑卒中率；提高患者生活质量、心功能、活动耐量。2010/2012ESC指南的新策略调整为：（1）抗凝治疗，（2）率律控制，（3）上游治疗；因为有效降低房颤病死率的重要措施是减少脑卒中的发生，这使抗凝治疗跃