骨折规范化康复.ppt

骨折规范化康复,四川大学华西医院康复科熊恩富2010.12,骨折康复特点,骨关节功能复杂骨折发生部位多骨折类型多种多样个体因素影响：年龄、性别、要求环境因素影响：工作、生活、家居、社会康复时机影响：早、晚承受力：个体与家庭、经济与单位、社会,本讲主要内容,认识骨折与关节损伤骨折康复无痛康复,第一讲,认识骨折与关节损伤,骨折及其对人的影响,骨折：指骨完整性和连续性断裂，包括骨小梁断裂。骨完整性是骨能够承担起承重功能的基础，一旦骨完整性丧失，骨承重能力下降或者丧失，不但影响到人体该部位功能，而且人整体功能也受到影响。,骨折分类的意义,目的：为便于临床医师治疗3周内的（新鲜）：外伤与病理、闭合与开放、不全与完全、稳定与不稳定、骨折线特点、移位与无移位。处理过程涉及急救、手术或闭合复位、内/外/内外固定、骨折愈合的等待促进及功能康复超过3周的（陈旧）：具体分类与3周内无明显差别，但手术或保守治疗时应考虑如何促使骨折能愈合，避免延迟愈合与不愈合。,间接暴力,肌肉拉力引起骨折,骨折类型,开放骨折,骨折段移位的类型,青枝骨折,青枝骨折,应力性骨折,儿童骺骨折Salter-Harris分类,骨折移位及影响因素,骨折移位：成角、侧方、缩短、分离和旋转。影响移位因素：外力、肢体重力、肌肉牵拉力、搬运和治疗。,骨折并发症,早期：休克、感染、内脏伤、血管伤、脊髓及周围神经伤、脂肪栓塞、骨间膜室综合征。后期：异位骨化、创伤性关节炎、关节功能受限、缺血骨坏死、缺血挛缩。,骨化性肌炎,骨折愈合及其方式,骨折愈合：骨折骨连续性重新建立和功能恢复过程，愈合骨应该具有骨折前的力学性质和生物学功能。骨折愈合方式：一期：骨折端间骨组织相对生长-骨连接二期：血肿机化-骨痂形成-钙化-愈合,骨折二期愈合过程,骨折愈合延迟与缺血坏死的血管性因素,骨折临床愈合标准,局部：无压痛、无纵轴向叩击痛、无异常活动照片：见到较多连续性骨痂通过骨折线骨折骨能承受一定应力,骨折骨性愈合标准,骨折骨完成重塑：外形改造、髓腔再通、骨生理功能和生物学功能恢复在儿童和年轻患者：数年后骨折痕迹可能消失。,不利骨折愈合因素,全身：老年、健康不佳、疾病、营养不良局部：血供不足、感染、软组织嵌入、折端分离、骨缺损。固定不牢或训练不当,骨折结果,骨折愈合、延迟愈合或不愈合骨折畸形愈合：成角、旋转、缩短,骨折局部表现,一般：疼痛与压痛、肿胀与瘀血、功能受限畸形：成角、旋转和缩短。异常活动：假关节活动骨摩擦感或骨摩擦音骨传导音改变轴向叩击痛,骨折的主要功能障碍,关节活动受限肌力和肌耐力减退肢体血循障碍肢体负重能力下降应力不足性骨质疏松,骨折放射学检查,怀疑时做检查：照片CT或MRI。目的：了解骨折是否存在、类型、移位，与合并损伤关系治疗观察骨折愈合过程观察,骨折复位与固定,复位：折端对合，建立骨机械连续性及正常解剖关系，恢复骨轴向性能，重建骨骼支架。骨折内固定：减少并发症和后遗症，提高疗效基层医院：闭合复位外固定或牵引骨折。开放骨折：及时正确地处理伤口及其骨折。,皮肤牵引和骨牵引,骨折内固定,骨外固定器,第二讲骨折康复,骨折康复关注点活动受限疼痛功能恢复,康复工作内容,患者教育：消除顾虑，求得配合促进损伤组织修复消肿止痛防止关节粘连僵硬，恢复关节活动范围防止肌肉萎缩，增强肌力促进神经功能修复防止继发性骨质疏松,康复治疗的原则,消除或者减少前述内容对功能恢复过程和效果的不利影响。尽力恢复患者的功能和能力，缩短康复期限，回归家庭、工作和社会。,早期康复目标,临床愈合前：远离骨折区域关节活动、肢体运动和使用能力。骨折内固定者：早期防伤口感染、消除局部疼痛和肿胀，促进软组织修复。外固定后早期：保持良好固定，防再移位。,后期康复目标(临床愈后),促进骨性愈合改善软组织功能改善患肢整体功能功能改善不好者：寻求其它方法；改造环境和个体适应性训练。,功能康复原则和措施,骨科与康复科协作康复早期介入正确选择康复病例采用综合康复措施避免过度治疗和治疗不足康复治疗不是万能药方严格遵守无痛康复原则,康复治疗与预防重点,排除手术以外的所有问题损伤预防、障碍预防是康复医学的起点功能恢复是康复治疗重点回归工作与社会是康复医学的终点,骨折引起功能受限的原因,关节内与临近关节的骨折合并的软组织损伤制动：治疗性或废用性不合理运动：主动，被动合并周围神经损伤,骨科与康复科协作,骨科医生为康复治疗提供良好的局部条件。康复医技师参加骨科查房和讨论，及时准确把掌握患者损伤情况，严格按照骨科医师的要求进行康复治疗，避免治疗性损伤。相互信任，各自把握治疗指征，共同协作完成患者治疗。,理想的骨关节损伤康复,早期康复介入，降低功能受限手术医生接受康复建议，实现术后尽早训练，避免因关节挛缩、并发症和后遗症再手术资源共享：依病情选择手术或康复治疗早期与后期区别，循序渐进，合理选择项目,康复早期介入,功能障碍是损伤及损伤后未得到及时康复治疗的结果。早期康复明显地减轻创伤反应，促进损伤组织修复，减少痛苦。早期康复预防后遗症：关节挛缩和粘连、肌肉萎缩和肌无力。延迟康复治疗导致：功能恢复时间长、效果差、痛苦增加，甚至需再手术。,采用综合康复措施,康复治疗是一个系统工程，骨关节损伤以后的早期和后期的康复措施存在差别。治疗手段=训练+其它康复方法需要康复医、技师精心安排，不失时机地采用恰当的综合康复措施，以最低的资源消耗来获得最佳的治疗效果。,抬高患肢,用于四肢及其关节骨折原则：高于心脏平面、无循环障碍者方法：原理：体位引流作用：促进血液淋巴回流，消除或减少肿胀。,物理因子治疗,局部冷疗：48小时内，注意方法温热性治疗：48小时以后，注意使用禁忌促进骨折愈合：低频脉冲磁场治疗，辐射热、蜡疗、水疗等配合训练,骨折固定期间训练,固定区域肌肉等长收缩训练未被固定关节训练在治疗师指导下进行。,骨折临床愈合后训练,应在康复治疗师指导下循序渐进地进行方法：体位改变、助力运动、主动运动注意：循序渐进，每日与定期评定。,手法治疗,骨折固定期间：消除肿胀、肌肉痉挛、损伤组织炎症反应骨折愈合后：进一步去除肿胀、疼痛及粘连。注意：避免过度用力损伤软组织,作业治疗,根据个人及其环境因素选择：年龄、性别、工作、生活、兴趣、爱好、社会环境、居住条件和患者对未来期望等结合骨折实际情况充分与患者沟通确立远期和近期目标以及实施方案,矫形器应用,具有石膏和夹板相同功能带绞链关节矫形器减少对关节功能不利影响。可让内固定治疗患者功能训练时间提前。,第三讲,骨关节损伤的无痛治疗方案,本讲目的,不能急与不能不急的骨折康复治疗重新认识“无痛康复治疗”重视“无痛康复治疗”原则实施“无痛康复治疗”提高康复治疗效果、减少治疗性伤害,骨折及其功能恢复过程,是渐进性的，即存在一个自然恢复过程，康复治疗可以缩短这个过程靠自然恢复可以获得功能和能力恢复，康复医疗可以使其恢复得更好，避免不好结局发生过度治疗和治疗不足：急于求成的治疗过度与缺乏信心的治疗不足都不利于损伤恢复。,康复治疗不是万能药方,绝大多数骨关节损伤患者，经过康复治疗，可以获得良好的功能康复。康复治疗并非万能之术，在众多骨关节损伤中，会有一些人功能改善不满意，或无法恢复。其它康复措施选择：假肢、矫形器、辅助用具职业、社会康复：获得工作机会，回顾社会。没有残存功能和恢复潜能：教育患者，提高自我照顾能力和生存能力。,避免过度治疗,过度治疗是治疗频度和力度超出损伤组织承受能力，导致新伤或影响损伤组织正常修复过程。表现为治疗期间患部疼痛和肿胀消除不满意，甚至加重，或者功能改善不能达到预期目标。避免方法：根据定期或每日康复评定结果调整治疗方案，特别是运动治疗的强度、速度、持续时间与频繁度。,治疗不足不能恢复功能,发生与患者、治疗师有关。患者害怕不能修复或造成新损伤，自觉或不自觉地避免主动运动，拒绝或不按治疗师要求进行主动运动训练治疗师缺乏经验，对自己技能缺乏信心，害怕训练带来新损伤而承担责任，不敢提出与实施合理的运动训练。,无痛康复的争论,无痛康复治疗有痛康复治疗现状,疼痛有关概念,疼痛是人们对不良刺激的一种主观反映，受个体化因素影响明显，相同强度刺激在不同个体的感受是不一样的。疼痛感受阈痛耐受阈,重新认识“无痛治疗”的必要性,无痛检查和治疗已成为医疗过程中的普遍手段这些方法不能用于骨关节损伤的康复治疗真正的“无痛”在康复治疗过程中很难做到不当的“有痛治疗”可能带来治疗性损伤,什么是“无痛康复治疗”,“无痛康复治疗”是在患者能够承受的附加的疼痛刺激强度范围内的康复治疗活动,“无痛康复治疗”三要素,患者可以接受而不是难以或不能接受；能够改善功能或消除疼痛而不是损害功能或增加疼痛；不会出现治疗性伤害。,疼痛程度对照表,治疗性疼痛剌激强度划分！,“无痛康复治疗”：六级评分法中的3级或Vas疼痛程度评分法中的5-6分的治疗有痛治疗：六级评分法中的4-5级或Vas疼痛程度评分法中的7-10分的治疗伤害性治疗：超过六级评分法中的5级或Vas疼痛程度评分法中的10分的治疗,供治疗时参考的应激反应表现,应激反应程度与康复治疗量关系,正常与轻度疼痛应激反应：“无痛康复治疗”；中度疼痛应激反应：“无痛康复治疗”至“痛耐受阈”之间，可能造成伤害；重度疼痛应激反应：超过“痛耐受阈”，为伤害性治疗。,无痛康复治疗计划制定原则,拉伸变形：韧带68，肌腱1015，损伤后减少2/3必须考虑骨关节损伤严重程度、开始治疗时间、功能障碍程度、患者因素、家庭因素、环境因素在实施过程中不断调整,理解不当！,要想恢复功能，必须忍痛疼痛换功能有减伤减痛措施作后盾虽有损伤，但得多失少怕治疗不足忘记损伤组织自身修复能力与期限,如何实施,“无痛治疗”前：采用各种措施，使疼痛处于“无痛康复治疗”范围内选择合适治疗强度、速度、持续时间和频度充分利用温热效应的物理