肩难产的紧急处理.ppt

肩难产的紧急处理,.,案例回顾,案例一：产妇，赵红霞，33岁，入院诊断：G2P1孕40周待产LOA.估计胎儿体重3900g，于2010-05-2309:05在会阴切开下分娩，胎肩娩出困难，Apgar评分3-5-8分，体重5110g，因“新生儿重度窒息”转新生儿科治疗，产妇分娩后确诊为妊娠期糖尿病。案例二：产妇，倪女士，住院号：0907958，37岁，入院诊断：G5P2孕36周早产LOA.羊水过多，妊娠期糖尿病B超提示：胎儿双顶径86mm.于2009-11-0522:19在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分3-6-8分，体重4400g，因新生儿重度窒息转新生儿科治疗，确诊新生儿臂丛神经损伤。案例二：产妇，薛女士，住院号：0907958，28岁，入院诊断：G1P0孕39周+5临产LOA。于2013-06-2919:28在会阴切开下分娩一男婴，胎肩娩出困难，Apgar评分8-9分，体重3950g。产后一天，产妇家属发现宝宝一侧上肢活动少，请新生儿科会诊，诊断新生儿臂丛神经损伤。,.,肩难产的定义,肩难产是一种轻柔的向下牵引分娩失败后需额外的产科手法帮助胎儿肩膀娩出的难产形式。以胎头胎体娩出时间间隔定义的肩难产证据不足临床诊疗指南（2011）将肩难产定义为：胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩的少见急性难产。,.,几种不同形式的肩难产,胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生的肩难产。胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿发生肩难产。由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成的肩难产。当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。,.,肩难产的紧急处理,肩难产的真实发生率,.,肩难产的紧急处理,肩难产报导的发生例数相差很大,一般0.5发病率随出生体重增加而增加。对于患有糖尿病的孕妇来说，肩难产的可能性为30%。体重小于2500g，将不会发生肩难产。使用中位产钳术分娩，肩难产的可能性增加10倍，产科臂丛神经损伤增加5倍。,肩难产的真实发生率,.,为什么会发生肩难产？,当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生肩难产。胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿也可发生肩难产。由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称造成。当胎儿胸径较双顶径大，胎儿皮肤与阴道壁间的阻力不断增加，胎体不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。胎儿手臂嵌于后背部，将会拉扯肩部延展或外展。,.,肩难产的危险因素,肩难产史，妊娠期糖尿病，过期妊娠，巨大儿，母亲身材矮小，孕前及孕期超重或体重增加过多。骨盆解剖异常。产程延长或停滞，第二产程胎头原地拨露。阴道器械助产。,.,如何理解危险因素,肩难产与胎儿大小相关，但并没有一个好的预测值体重？大多数4500g，并没出现肩难产50的肩难产发生在出生体重4000g不容忽视临床估计胎儿体重不可靠对于巨大儿的敏感性只有60,.,肩难产预测,绝大多数肩难产是没有这些危险因素的无论是单个因素还是联合起来，阳性预测率非常低，只能预测16的肩难产发生因此，肩难产难以预测和预防应当注意到存在的危险因素必须警惕肩难产可以发生在任何一例阴道分娩中,.,肩难产相关问题,新生儿窒息、围产儿死亡、缺氧性脑损伤1998年的一项报告中：39例严重肩难产病例中，15个遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间是10.6分钟，但是24个没有遭受脑损伤的胎儿，头-肩的平均分娩时间只有4.3分钟.,.,肩难产相关问题,产科臂丛神经损伤瘫痪（OBPP）在真正的肩难产中发病率约1/10，OBPP会导致前上臂的瘫痪，受伤的上肢僵直，拳头和手指弯曲，但手指仍然能够正常活动。臂丛神经损伤多数由颈椎C5-C7损伤（80）Erbs麻痹，也可由C8-T1损伤（20）Klumpke麻痹，而95的Erbs麻痹60Klumpke麻痹瘫痪病例，三个月或一年会恢复。4-15的病例会发生永久的臂丛神经功能障碍在那些没有明显颈椎牵拉病例也有OBPP发生。,.,臂丛神经解剖,.,肩难产相关问题,有10%的肩难产会发生以下损伤:肱骨骨折锁骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤,.,肩难产相关问题,产后出血(11%)会阴裂伤：切口撕裂、IV度会阴撕裂(3.8%)软组织损伤子宫破裂耻骨联合分离,.,识别肩难产,助产时常规关注以下情况：面部和下颚的分娩有困难胎头持续固定在外阴处甚至回缩胎儿复位失败胎肩下降失败,.,处理肩难产细节首选McRobert法,McRobert法是唯一最有效干预方式，应该首选作用：展平骶尾椎角度，减少骨盆倾斜角度帮助增加子宫的压力增强子宫收缩幅度McRobert法成功率高达90%只有很低的并发症率,.,处理肩难产细节首选McRobert法,.,处理肩难产细节首选McRobert法,耻骨上加压联合McRorbert法，增加分娩成功率耻骨上压力可以减小双肩直径，并使前肩旋转到骨盆的斜径，此时在常规牵引的协助下胎肩自动滑动到耻骨联合下方额外的耻骨上压力应该是侧向下的用力，将胎儿前肩的后部推向胎儿胸部建议持续30秒钟持续的压力和“冲击”压力并没有明显的区别,.,娩后肩还是内旋转？,.,娩后肩还是内旋转？,首先确认胎肩在母体内的位置确定胎背的位置，胎上臂是否后置，除非婴儿手臂挪到胸部，否则易导致失败娩后肩与内旋转相比没有优点，处理上取决于医师的临床判断和经验关键是转到斜径或者将胎儿躯干进行180度的旋转可易利于娩出胎肩娩后肩？能达到同样效果娩后肩的并发症率较高：肱骨骨折12%（更是由于本身的病情而不是操作导致）,.,处理肩难产细节,.,处理肩难产细节,FLOP旋转法-四步记忆F:贾斯金旋转法来变换产妇体位-四肢着床位L：抬腿成助跑式O:旋转胎儿的肩带到骨盆的斜径线上P：娩出后臂,.,处理肩难产细节首选McRobert法,每项操作所用时间应为3060s注意虽然口诀有先后顺序，但是操作不一定按照口诀的先后顺序完成，可以同时应用多项操作有效且合理地使用每项操作比按部就班地完成口诀要重要。处理肩难产细节避免按压宫底按压宫底对肩难产的处理无效，易造成子宫破裂可能导致新生儿并发症率升高,.,处理肩难产细节首选McRobert法,任何脐带绕颈，仅胎头娩出，胎体未娩出前都不应该切断或钳夹脐带。即使伴有脐带绕颈的肩难产，胎体娩出前仍有一些脐带血液循环会继续，一旦剪断脐带，因仅有胎头娩出，胎体挤压在阴道内新生儿无法建立正常有效的呼吸，加重胎儿缺氧和低血压。,.,推荐肩难产记录应该包括以下信息,1.肩难产被诊断的时间及方法；2.产程（活跃期和第二产程）；3.胎头娩出时面部朝向，确定胎肩的位置及旋转；4.会阴切开术的记录；5.麻醉方法；6.牵拉力量的估计；,.