武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故.doc

武汉铁路局武昌南机务段武昌站调车冲突事故一、事故概况2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。二、事故原因经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助瞭望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。二是机车乘务员在调车作业中，严重违反技规第224条调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车和技规第230条调车作业速度接近被连挂的车辆时，不准超过5km/h的规定，由于打盹睡觉，致使中断瞭望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。三、事故教训此次事故，暴露出武昌南机务段在安全管理、现场控制、职工两纪等方面存在的突出问题，教训十分深刻。1、落实关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知（武铁安函2011106#）、关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知（武机安函201150#）等文件要求不深入、不彻底，对事规中C、D类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。2、DF7-5404#机车乘务员在当白班的前一天晚上，不能按照职业操守严格要求自己，自律性差，没有及时休息，导致睡眠不足，致使在作业过程中精力不济，打盹睡觉，视作业标准为儿戏。同时，武南机务段对春困关键时期、而又不属于待班范围的乘务员班前休息问题预想不够、措施不力、卡控不严。3、贯彻执行没有联控不动车，不管联控怎么叫，动车必须看信号，首先确认第一架，由近及远逐个盯安全措施上存在漏洞，对关键站场、关键时段调车作业卡而不死。虽然安排有人在武昌站盯岗，但盯岗人员对调车安全的盯控职责不清，措施不严密，使关键时段的调车安全卡控失控。4、邓国武、孙海涛机班所属指导组指导司机虽然于2月8日、3月8日两次添乘，并发现该机班不呼唤、不认真确认信号的问题比较严重，也当面进行了批评教育，但对这种多次添乘而问题得不到有效解决的问题没有采取强有力措施进行整改。5、通过事故调查，暴露出武昌车站突出存在调车作业计划变更频繁且变更计划后传达过程失控、调车作业多头指挥等突出问题，而且车站管理干部也看惯了，习惯了。6、当一批作业计划变更为7-18、客4+4、单机5道转北、客10+15后，调车长虽然通过无线电台向司机进行了口头传达且司机进行了复诵，但并未执行技规第226条的规定。7、