新生儿感染性疾病的诊治.doc

新生儿感染性疾病的诊治新生儿败血症是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。是新生儿期常见的严重感染性疾病，有时在体内产生多发感染灶形成严重并发症。1：病原菌，我国以葡萄球菌最多见，其次是大肠杆菌。近年来由于医疗技术的提高和广谱抗生素的使用，使一些机会致病菌感染机会减少。2：感染途径（1）：出生前感染，孕母有菌血症可通过胎盘感染胎儿，还有穿刺消毒不严也可以导致胎儿感染。（2）出生时感染，早破膜，产时长，阴道菌上行导致炎症。产伤，经阴道和皮采胎儿血标本等均可导致细菌进入血液。（3）生后感染，是最常见的，细菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等进入血液导致感染。3：免疫功能低下，特异性和非特异性免疫功能低下。1：根据发病时间分早发型和晚发型（1）早发型1）生后7天内发病。2）感染发生在出生前或出生时。以大肠杆菌等G-杆菌为主。3）常呈爆发性多器官受累，病死率高。(2)晚发型1）出生7天后起病。2）感染发生在出生时或出生后，3）常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染。2：临床症状不典型，但是有感染中毒表现，反应低、嗜睡、面色欠佳、T不升或高、体重不增。3：以下特殊表现常提示败血症。1）黄疸。生理性黄疸延长或加重，严重者有核黄疸表现。2）皮肤也有皮损，蜂窝织炎，脓肿，瘀点，红斑，DIC3）休克表现，HR快，脉细速，心律失常，皮肤花斑，尿少等。4）胃肠功能紊乱，厌食、呕吐、腹泻、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫、青紫等。5）易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，如有烦躁、面色青灰、腹胀、呼吸异常等，应该高度怀疑败血症的可能。4：辅助检查1）外周血，WBC20 109 /L,PLT。2）：用血，脑脊液，尿及皮肤感染灶，脐部分泌物做培养。3）：病原菌的抗原检查。4）：CRP检查。根据病史中的高危因素，临床症状体征、周围血象改变、CRP升高可以考虑本病，确诊要靠病原菌或者病原抗原的检查。1：抗生素治疗，用药原则为早期、联合、足疗程用药。（1）早用药，临床疑似诊断，立即应用。（2）静脉、联合用药，可以用两种抗生素一起使用。可用头孢菌素（100-200mg/kg/d）和苯唑青霉素（100-200mg/kg/d）。（3）疗程足，血培养阴性，抗生素治疗好转，应再用药57天。血培养阳性，疗程要10-14天，有并发症，要3周以上。化脑要3-4周。2：处理严重并发症。（1）有休克，输新鲜血浆或全血，每次10ml/Kg，用多巴胺或多巴酚丁胺，（2）清除感染灶。（3）纠正酸中毒、低氧血症。（4）减轻脑水肿。3：支持疗法，注意保暖，供足热量，补足液体，（60-80ml/kg/d,1/4-1/5张）维持血糖、水电解质平衡。4：免疫治疗，（1）静脉注射免疫球蛋白（静丙）用法为1g/kg,用两天。（2）重症可以进行交换输血。（3）N、PLT减少，可以输粒细胞或者血小板。每5kg一个单位。新生儿化脑是由各种化脓性细菌引起的NS感染性疾病。多由G-菌引起如大肠杆菌、金葡菌等。病死率高，幸存者多留有NS后遗症。常继发于败血症。所以国外多主张对任何诊断为败血症的新生儿均应做常规cfs检查。国内学者认为在败血症有意识障碍、眼部异常、惊厥或可疑颅内压高的，均应做腰穿cfs检查。1：一般表现，精神食欲差、哭声弱、面色苍白、T异常等。与败血症相似但较重。2：特殊表现，颅内高压由于囟门未闭不典型。（1）神志异常：神萎、嗜睡、易激惹、惊跳、尖叫、感觉过敏。（2）眼部异常：眼无神、凝视、落日眼或眼上翻、眼球震颤或斜视、瞳孔光反射迟钝或大小不等。（3）：颅内高压症，前囟饱满、隆起、骨缝增宽。（4）：惊厥，科紧眼睑抽动或面肌小抽动如吸允状，也可阵发性面色改变、呼吸暂停。惊厥也可疑因低血糖、低钙低钠引起。3其它表现：黄疸、肝脾大、腹胀、瘀点、休克等。对于早产儿、胎膜早破、产程延长、脊柱裂、皮肤窦道的新生儿，应警惕脑膜炎的发生，一旦出现难以解释的T不稳，精神吸允哭声差、面色不好看，应仔细检查有无嗜睡、激惹、惊跳、尖叫、凝视、前囟是否饱满等提示颅内压增高的表现，同时应该做以下的检查：1：CFS，做常规及生化检查，化脑可见WBC高，多核为主，蛋白高，外观浑浊，压力高。还可以做cfs的培养及涂片。2：其它辅助检查，血培养、肝功能、B超、CT、MRI等。可以确定有无脑室炎、硬脑膜下积液等。1：一般治疗（1）支持治疗：输血、血浆、丙球等。（2）液体疗法：适当控制入量，一般维持在60-70ml/kg.d。（3）肾上腺皮质激素：对有高热、脑水肿、休克及中毒症状重的可给予地塞米松0.5mg/kg.d，用3-5天。（4）脱水剂的应用：轻者予速尿，重的颅高压予20%甘露醇，予速尿交替应用。（5）镇静剂的应用：首选苯巴比妥钠，用量为20mg/kg.d,维持量为5mg/kg.d。2：抗生素的治疗应选容易透过血脑屏障的药物。停药指证：症状消失，T正常持续3-5天，cfs正常，有的治疗可以长达4周。新生儿破伤风是指破伤风杆菌侵入脐部，产生痉挛毒素而引起的以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。一：病因和发病机制破伤风杆菌是一种G+厌氧菌，对外界有很强的抵抗力。感染途径为：二：临床表现1：一般生后4-7天左右发病。2：首发症状为不能吸乳。3：早期有烦躁不安，继而牙关紧闭、眉举额皱、口角上牵，出现苦笑面容。4：病情进展，出现全身抽搐。此过程多在24h内完成，抽搐严重呈角弓反张。5：抽搐发作时患儿神志清楚为本病特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。6：如果有发热多为并发症或者抽搐所致，此病完全恢复要23个月。三：诊断1：生后7天左右出现吸乳困难或肌张力。2：伴有抽搐。3：结合不洁分娩史或脐部感染史。4：在生后412天，突然表现牙关紧闭，苦笑面容，抽搐或窒息即可以诊断此病。四：治疗1：护理将患儿置于安静避光的环境，减少刺激，头低俯侧卧位，注意保持呼吸道通畅，喂养困难者要给予静脉营养，用药尽量从静脉给予，减少刺激。2：抗毒素（TAT），只能中和游离毒素，对已经于神经结合的毒素无效。应早用，用量20000IU静脉输入，用两次，3000IU脐周封闭。或破伤风免疫球蛋白（TIG）500IU肌注。3：止痉药物的应用，控制痉挛是成功的关键。使患儿处于嗜睡状态刺激能醒为宜。（1）：地西泮（安定）：为首选药物，用量0.3-0.5mg/kg/次。静脉缓慢推注，（2）：苯巴比妥钠（鲁米那）首次可缓慢静注15-20mg/kg，