新生儿卡介苗超量深部误种1例报告.doc

新生儿卡介苗超量深部误种1例报告刘江波，范爱平，戴勇群（铜鼓县疾病预防控制中心，江西 铜鼓 336200）Investigation of the incident of neonatal BCG vaccination with excessivelydeep and overdose injectionLIU Jiangbo,FAN Aiping,LIU Simei(TongGu CDC , TongGu,JiangXi 336200,China)Abstract:Objective By the investigation analysis of the accident of BCG vaccination with excessively deep and overdose injection,it can avoid similar accidents , and provide experience for them in the future.Methods Site survey methodology was used to collect all the information and date of the accident,about how it occurred and how it to betreated.Results After the active and correct treatment,the child did not get localized abscess or ulcer, nor pulmonary tuberculosis.Conclusion It was a serious preventive inoculation accident which was caused by that the operation was not strictly observedunder The Norms Of Prevention And Vaccination Work which was issued by the the Ministry of health.This kind of accident should be prevented. Once happened, as long as it was early discovered, reported and treated, the consequences of the accident would be reduced to the least.Key words :Neonates;BCG;Vaccination with excessively deep and overdose injection摘要：目的 通过对这起卡介苗超量深部接种事故的调查分析，可以避免以后再发生同类事故，也可以为今后处理同类事故提供经验。 方法 采取现场调查的方法，收集这次事故发生、处置的所有资料和数据。 结果 通过积极正确的处理，患儿没有发生局部的脓肿和溃烂，也没有发生结核病。 结论 这是一起未严格按卫生部预防接种工作规范操作引起的严重的预防接种事故，这类事故是可以预防的，一旦发生事故，只要能够做到早发现、早报告、早处置，事故的后果也是可以降到最低限度的。关键词：新生儿；卡介苗；超量深部接种 患儿，男，2012年2月13日早晨3点出生，当天上午9点由家长抱到铜鼓县疾病预防控制中心预防接种门诊接种卡介苗和乙肝疫苗。预防接种医生首先在患儿左手三角肌附着处皮内接种了0.1毫升卡介苗。在接下来接种乙肝疫苗时，接种医生一时疏忽，误将0.5毫升的卡介苗当作乙肝疫苗注射在其右手臂三角肌内。事故发生后该接种医生马上将情况报告门诊主任，门诊主任迅速报告中心领导，疾控中心立即组织相关人员进行调查，通过核实该接种窗口当天领取的疫苗种类和数量、注射单、使用后的空安瓿瓶，确定这是一起在患儿右臂三角肌内注射0.5毫升卡介苗的接种事故。1 处理措施1.1 疾控中心立即启动预防接种事故应急处理预案，向县卫生局和市疾控中心报告事故发生情况,成立生活和心理救助组、技术处置组、监测组，各组按专业分工开展工作。1.2 生活和心理救助组：1、毫不隐瞒地将本次事故发生情况、将会造成的严重后果、马上要采取的处置措施告诉患儿父母，给予患儿父母心理救助，稳定患儿父母情绪。2、安排产妇和患儿继续住院直到技术处置组完成处置措施。3、安排好患儿及家属的生活，妥善安排其家的农业生产，从而确保家属能安心陪患儿接受事故的各项处理措施。1.3 技术处置组：当天上午10点半开始实施处置，处置方案为：1、局部50mg异烟肼注射液加2%利多卡因注射液1.5毫升，配成2毫升的混合注射液，先抽取其中的0.5毫升沿原卡介苗注射的路径和深度进行肌肉注射，剩余的混合注射液在局部作环形浸润封闭，如此每天一次，连续注射三天，三天后配制同样的混合注射液，每三天一次，仅作局部的环形封闭注射，共注射7次。3、如局部或淋巴结发生肿大、化脓、溃烂，每天进行抽脓、冲洗，注入稀释的链霉素注射液，再配制0.3%链霉素凡士林软膏外敷。1.4 监测组：1.4.1在患儿实施局部封闭注射期间，每天检查两次患儿体温、呼吸、心率指标，局部肿胀情况，腋下淋巴结是否肿大，精神及睡眠状态，异烟肼、利多卡因两药物的异常反应。1.4.2对患儿的生长发育情况连续监测一年。2 处理结果2.1 事故调查结果：事故发生的当天上午上班后，接种乙肝疫苗的医生有事外出，请接种卡介苗的医生代为接种乙肝疫苗，接种卡介苗的医生在工作中一时分心，酿成了本起事故。2.2 患儿处理结果：2.2.1 局部情况：实施局部封闭的前三天，局部肿胀、稍红、发热并有触痛，其后红肿热痛开始消退，三周后恢复到左手三角肌部位一样大小和肤色。以后一直末发生肿胀和溃烂。2.2.2 腋下淋巴结一直末出现肿大，未发生结核病。2.2.3 左手接种0.1毫升卡介苗的部位，10周后开始形成一个小溃疡，20周左右愈合形成一个正常大小的卡疤。2.2.4 生命体征及药物反应监测：每次实施封闭的当天，患儿体温都上升到37.537.7，并出现轻微烦躁、睡眠易惊醒情况，第二天体温、精神和睡眠都能恢复到正常状态。2.2.5 生长发育监测：患儿出生时体重2.95，身高50，综合评价为中；出生4周时体重4.25，身高53.70，综合评价为中上；出生12周时体重6.10，身高62，综合评价中上；出生满1周岁时体重10.70，身高74.80，综合评价为中上。3 分析讨论卡介苗接种是预防结核病尤其是重症结核(结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等)的有效手段，不但接种技术要求较高，责任心要强，而且还要有相应的工作制度作保障。若超剂量接种或接种深度过深,均可能造成局部脓肿、溃疡，甚至引起结核病的发生1，国内有大量婴幼儿超深超量接种卡介苗引起局部溃烂2、原发性肺结核3的报道。造成本次事故的原因是预防接种门诊没有严格执行卫生部颁发的预防接种工作规范4，规范要求卡介苗要专人专室接种，该预防接种门诊虽有卡介苗接种专室，但也只是有其名无其实，如果严格按规程操作，本次事故完全可以避免。本次事故的新生儿在左手臂皮内接种0.1毫升卡介苗后又在右手臂肌肉注射0.5毫升卡介苗，这种预防接种事故在国内末见报道，铜鼓县疾控中心在这次事故的处置中，一是实现了错误接种部位和腋下淋巴结没有发生溃烂，同时正确接种的部位接种成功，形成了正常大小的卡疤；二是患儿没有出现严重的药物反应，生长发育达到中上标准。事故处置能够取得成功主要取决于以下几个方面，一是建立了预案，事故发生时能做到处变不惊，各项措施有序实施，所需处置药物平常已有储备；二是处置及时，在事故发生不到2小时便进行了封闭注射；三是本次事故的处置在常规方法的基础上采取了在前三次局部封闭注射时沿原注射卡介苗的路径及深度注射0.5毫升的异烟肼利多卡因混合注射液，是我们的一个独创，可能是我们这次取得成功的一个重要措施；四是及时心理指导和周到的生活安排，取得家长的积极配合，是我们成功处置这起事故的另一个因素。参考文献1 张俊,李梦东 . 实用预防医学M . 北京:人民卫生出版社 , 1998年.2 赵国新 .误种