肠外肠内营养PPT课件.ppt

肠外、肠内营养,.,营养状况评价肠外营养支持肠內营养支持,肠外、肠内营养,营养状况评价,1.确定或预计发生营养不良病人;2.估计营养需求量；3.监测对营养治疗的反应；4.进行营养研究。,病人营养状况评价目的,营养状况评价方法,人体测量生化及实验室检查,营养不良Malnutrition,病史及查体；疾病状况；人体测量:体重、体重指数、臂围、皮皱厚度。功能检测:握力、呼吸功能、免疫功能。实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡。体液平衡。,营养不良诊断,及测定方法,营养不良诊断,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型兼两种特征,较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良:Elderly50%Respiratorydisease45%Inflammatoryboweldisease80%Malignanttumors85%,营养不良主要原因,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢蛋白质合成,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。3.体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。,人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。（HillGL.JPEN1992）,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,营养支持途径,肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持(EnteralNutrition,EN),临床营养概念的发展,19701974人工胃肠(Artificialgut)-美国Scribner和法国Solassol提出。1975静脉高营养胃肠外营养1985肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：ESPEN提出。,.,免疫营养治疗,概念：在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。目的：保持或增强危重病人的免疫功能；改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；缩短住院时间。,免疫营养素Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)脂肪酸(-3-FattyAcid)核苷酸(DietaryNucleotides),-增强免疫、伤口愈合、抗炎症。,肠外营养ParenteralNutrition,肠外营养(ParenteralNutrition,PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,（一）肠外营养支持的适应证,基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):4.放疗和大剂量化疗:5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物Carbohydrates,两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸葡萄糖Glucose机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kgMAX7g/kg,氨基酸Aminoacids,提供蛋白质合成底物：氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day,Energyvalueroughly4kcal/g,脂肪乳剂Lipids,提供能量和必需脂肪酸提供能量:30-50%ofinfusedcaloriesMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore输入速率慢：LCT2w4.经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管2w(Catherter-Port),(二)肠外营养支持的方法肠外营养输注途径,静脉途径的选择(veinselection),中心静脉的选择1.经锁骨下静脉:2.经颈外静脉:3.经颈内静脉:4.经股静脉:易感染,少用。外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择:1.贵要静脉:较宽。2.头静脉。,肠外营养支持的并发症,1.机械性并发症。2.感染性并发症。3.代谢性并发症。4.其它并发症。,I.机械性并发症-穿刺置管的并发症,1.穿刺锁骨下静脉：气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：插管机械损伤。4.静脉导管异位、心律失常。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,(1)全身肝素化或凝血机制严重障碍者;(2)严重肺气肿病人;(3)胸廓畸形者;(4)作过颈或胸部手术者。,II.感染性并发症：,1.导管感染(CatheterRelatedSepsis)2.营养液污染,III.代谢性并发症,1.与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖:(2)非酮性高渗性昏迷:脂肪乳供50%热卡后罕见。(3)肝脂肪变性:与长期、过量葡萄糖、缺乏必需脂肪酸、营养不良有关,适当输脂肪乳可预防发生肝脂肪变性。,2.与输氨基酸有关的并发症:(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。(2)肝脏毒性反应:酶升高、血清胆红素升高。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液。3.重要营养物质的缺乏:(1)低血磷症:(2)低血锌症:(3)谷氨酰胺缺乏。,III.代谢性并发症,IV.其它并发症:,1.胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；3.肠道细菌毒素移位,肠外营养支持的管理与监测,1.中心静脉插管后监测；2.对导管有关的感染的监测；微生物培养检查。3.输液系统的监护:除尘滤器,泵及各个连接点。4.体液平衡等监测:水、电解质、氮平衡的监测。,新型营养制剂脂肪乳剂：结构脂肪乳剂;长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂;短链脂肪酸。氨基酸：精氨酸;谷氨酰胺双肽;牛磺酸。,保持胃肠道结构和功能的完整性；支持免疫系统；增加氮平衡、蛋白质合成。,谷氨酰胺双肽,降低感染率；降低死亡率；缩短住院日。,应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人,严重的分解代谢状况：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染,免疫缺陷综合征：危重病时免疫功能障碍、骨髓移植,进展期肿瘤病人：癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降（尚无刺激人类肿瘤生长证据）,谷氨酰胺双肽Dipeptiven（力肽）,适应症：高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、创伤/手术病人）特点：20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。用于补充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kgBW/day。,20高浓度输液100ml含：N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺20g=丙氨酸8.2g+谷氨酰胺13.46g渗透压921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度90105mmolNaOH/L,应与载体溶液一起输入：氨基酸溶液all-in-one溶液葡萄糖溶液,力肽不能直接输注！,组成和用法,肠内营养EnteralNutrition,肠内营养(EnteralNutrition,EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,肠内营养支持的适应症,基本适应症有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它:结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。,禁忌证,小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良,肠内营养的分类与选择,-均衡、不均衡、特殊的肠内营养,.,A.均衡的肠内营养(BalancedEN),1.非要素肠内营养(Non-elementalEN)(1)匀浆肠内营养(HomogenizedEN)天然食品，价格低廉，种/量可变；易污染、沉淀。(2)整蛋白为氮源的肠内营养(Intactprotein-baseEN),2.要素肠内营养(ElementalEN)水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-baseEN):适用于胃肠消化功能不全者。氨基酸为氮源基础的肠内营养(Aminoacids-baseEN):适用于胃肠消化功能障碍者。,A.均衡的肠内营养(BalancedEN),B.不均衡的肠内营养(ModulesEN)组件式肠内营养(Module)：,1.糖类组件(Carbohydratemodules):2.蛋白质组件(Proteinmodules):3.脂肪组件(Fatmodules):4.维生素及矿物质组件(Vitamine2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造瘘;5.空肠造瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy),空肠穿刺置管造瘘术,（三）肠内营养支持的并发症,1.机械性并发症;2.感染性并发症;3.胃肠道并发症;4.代谢性并发症。,1.机械性并发症-Mechanicalcomplications,1)置管失败、错位、脱出；2)导管阻塞/梗阻；3)咽喉/胃肠道粘膜机械性损害,2.感染性并发症-Infectiouscomplications:,1)包装制剂的污染（Prepackedformulacontamination）；2)混合、稀释、倒出制剂时的污染；3)吸入性肺炎（容量性、亚临床吸入）。,3.胃肠道并发症-Gastrointestinalcomplications,1)恶心、呕吐、胃潴留；2)腹胀、绞痛、腹泻；3)便秘。,4.代谢性并发症-Metaboliccomplications:,1)脱水、水过量；高渗性脱水、高血糖非酮症脱水/昏迷。2)血糖、电解质紊乱：高/低血糖/钠/钾/磷血症。3)微量元素/维生素/必需脂肪酸缺乏：镁、锌、铜、VitK。,肠内营养的禁忌症,肠功能障碍或衰竭：炎症、烧伤、手术或多发创伤后；完全性肠梗阻；高流量肠瘘；终末期病人。,肠内营养支持并发症的预防监测,1.插管后导管位置监测；2.病人体位的监测；3.输入速率