禽流感诊疗培训PPT课件.ppt

人感染H7N9禽流感疫情分析及2017年第一版诊疗指南,人感染H7N9禽流感疫情分析,我国人感染H7N9禽流感（周）发病曲线截至2017年1月22日N=1031，数据来自疫情网,按发病日期、现住址省份统计,2013年至今，我国内地19个省份累计报告人感染H7N9禽流感病例1031例，死亡397人，病死率38.5%,本流行季人感染H7N9禽流感疫情概况,截至2017年1月22日，N=256,2016年9月以来，内地11个省份共病例256例，死亡78人2015-16年、2014-15年、2013-14年同期病例数分别为36例、88例、85例，同比病例数增加6.1、1.9、2.0倍病例报告主要集中在2016年12月份以后10月2例、11月6例，12月106例，2017年截止1月22日报告142例,截至2017年1月16日，N=231,病例分布在11个省份64个地市的143个县区其中71个县区为新增报告病例县区发病数较多的省份为江苏、浙江、安徽、广东等11个省份既往均曾报告过病例,本流行季疫情特征,流行病学特征较既往流行季无明显变化男性居多（177例vs79例），性别比2.2：1中位年龄57岁，范围：3-91岁职业以农民（79例）、离退休人员（55例）和家务待业（36例）居多，分别占31%、21%和14%城镇病例居多（56%，114/203），但农村病例所占比重较前有所增加，尤其在浙江和广东，城乡结合部及农村病例占绝大多数病死率较略低于既往流行季2013年至今，累计报告病例1031例，截至目前死亡397人，病死率38.5%本流行季截至目前已死亡78例病例，病死率为30.5%（目前部分病例仍在病程中，尚无转归信息）,本流行季疫情特征,本流行季报告病例感染来源仍以活禽市场暴露或市场来源禽为主88%病例（134/152）有活禽相关暴露史，其中暴露于活禽市场或市场来源禽的病例占89%去过市场的病例中：72%（63/87）曾经经过有活禽摊位的市场通道；68%（59/87）曾经到过活禽摊位1m之内的范围；34%（30/87）曾直接接触过活禽摊位的活禽,本流行季疫情特征,截至目前，本流行季病例标本中分离到的病毒与既往流行季毒株在同一分支从环境和病例中分离的病毒均为高度同源的相似病毒病毒传播能力没有改变病毒致病力没有改变病毒耐药性没有改变：对烷胺类药物耐药，对神经氨酸酶类抑制剂（如达菲等）敏感,本流行季疫情特征,病例临床特征及严重程度,临床表现重症病例死亡病例,病例临床表现主要以肺炎、呼吸衰竭、ARDS居多。本流行季中，病例出现肺炎的比例高于既往水平重症病例比例93%，与第4个流行季基本持平，明显高于前三个流行季。与非重症病例相比，重症病例年龄偏高，患有基础性疾病的人偏多除第一个流行季的病死率较低外，第2、3和4流行季的病死率均在40%左右，且年龄较大，但从发病到确诊、从发病到接受奥司他韦治疗的整体时间间隔较前有所缩短,近期人感染H7N9禽流感疫情特征小结,疫情上升速度快，病例报告较往年同期显著增多报告病例的流行病学特征未见明显改变以男性、老年人居多职业以农民、离退休人员和家务待业人员为主但部分关闭主城区活禽市场的地区，城郊结合部及农村病例比例增多近期报告病例的暴露模式未见明显改变仍以活禽暴露为主，暴露场所主要来自于活禽市场，少数地区如浙江农村家养禽暴露有所增加，但前期多有外来禽加入混养环境监测提示外环境H7N9禽流感病毒污染面广而且严重,近期采取措施,国家卫计委组织开展联合防控督导联合农业部、工商总局，赴江苏、浙江和安徽与当地相关部门沟通交流，指导防控工作开展召开全国冬春季传染病防控工作视频会议组织禽流感疫情防控多部门会商会国家疾控中心多次组织重点省份疫情会商会持续开展疫情分析、风险评估各省均加强联防联控力度，加强督导、培训江苏省苏州、无锡、常州及安徽省合肥已禁止活禽交易广东、浙江等省加强主城区外活禽交易管理加强跨地区运输管理加强医务人员培训,风险评估及趋势研判,冬春季都是禽流感高发季节，尽管经各地积极采取措施，疫情上升势头得到一定程度的遏制，但尚未发现明显下降趋势，且临近春节活禽交易活跃，预计短期内仍将处于高发态势采取了活禽市场关闭措施的地区，疫情可能会出现下降，但其它未采取严格控制措施的地区，疫情发展趋势仍等继续观察目前病毒病原学特征未发生可能影响传播能力的变异，全国疫情整体上仍属于散发态势，但疫情分布范围广，部分地区出现多发、高发，防控形势仍然严峻,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）,禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。普遍对热敏感，加热至6530分钟或1002分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,病原学,流行病学,传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。潜伏期：多为7天以内，也可长至10天传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,JerniganDB,CoxNJ.AnnuRevMed.2015;66:361-71.,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,透明膜形成,间质内血管增生；血管内血栓形成,肺气肿及肺大泡形成,HuangJB,LiHY,LiuJF,etal.JThoracDis.2015;7(12):E672-7.,少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现,多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现,RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.DennisKMI,etal.BMJ2013;,临床表现,人感染H7N9禽流感的两种临床类型,临床表现临床症状,临床表现实验室检查,影像学表现,以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液,Hai-NvGao,Hong-zhouLu,BinCao,etal.NEnglJMed2013,早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.,影像学表现,早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影,ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.,病变范围快速增大,ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.,恢复期出现纤维化或组织牵拉表现,ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.,患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月,病原学检查,PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,重症病例,符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。,易发展为重症的危险因素,重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等,鉴别诊断主要靠病原学检查,H7N9禽流感感染患者需要综合治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。,被批准的抗流感病毒药物,注：1H3N2,pH1N1,部分H5N1和H7N9;2除了季节性H1N1,2008-9,抗病毒药物应用注意事项,使用抗病毒药物之前留取呼吸道标本应尽早进行抗病毒治疗(无需等病原学结果)越早进行抗病毒治疗患者获益越大即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长,金刚烷胺类药物,金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,重症可使用双倍剂量并延长治疗时间,虽然在有限的研究中高剂量(150mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗,目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10d),目前尚无联合治疗可更多获益的证据,考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗,回顾性研究：82例H7N9感染患者，39名接受奥司他韦+帕拉米韦联合治疗；43名接受奥司他韦单药治疗,ZhangY,GaoH,LiangW,etal.BMCInfectDis.2016,10;16:76.,不宜使用大剂量激素治疗,纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年龄中位数58(45-68)岁，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204(70.8%)接受糖皮质激素辅助治疗,COX回归分析显示：大剂量激素增加H7N9禽流感患者30/60天病死率,CaoB,GaoH,ZhouB,etal.CritCareMed.2016;44(6):e318-28,CaoB,GaoH,ZhouB,etal.CritCareMed.2016;44(6):e318-28,不宜使用大剂量激素治疗,经倾向性评分匹配患者年龄、性别、基础疾病、病情严重程度、抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响：大剂量激素增加患者30/60天病死率，小剂量激素无明显影响,治疗,加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。,中医药辨证论治：热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱,重症病例的综合治疗,采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,重症病例的呼吸支持,氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:,吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。,机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。,出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩,运用ARDS保护性通气策略，采用小潮