术中动脉瘤破裂出血及处理.doc

术中动脉瘤破裂出血及处理1在动脉瘤游离前：如发生在全麻气管插管时，开颅、硬脑膜剪开或牵拉脑组织等时。预防：避免插管时剧烈咳嗽和血压波动。可插管前半小时肌注可待因1mgkg。麻醉要达到适当深度，不可过浅。头皮切口可加局部麻醉药，减少因切皮疼痛引起血压突然升高。避免颅内压突然波动或降低。术时经腰蛛网膜下腔或侧脑室放脑脊液应在硬脑膜剪开后，放液应缓慢。牵拉脑组织要轻柔，不可粗暴或过分牵拉。处理：迅速药物降压(如用硝普钠)，使平均血压在6678kPa(5060mmHg)。阻断夹闭颈动脉：用于动脉瘤位颈内动脉者。中止手术：用于硬脑膜或头皮尚未切开的病人。迅速暴露和处理动脉瘤(详见后)。2在动脉瘤游离时：较常见。预防：应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性切割。应遵循动脉瘤处理的原则，即先游离载瘤动脉近、远端，再游离动脉瘤。对复杂动脉瘤，可在暂时阻断载瘤动脉下游离动脉瘤。处理：迅速暂时阻断载瘤动脉，制止出血，并处理动脉瘤。用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口，用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速游离和处理动脉瘤。3在动脉瘤夹闭时：最常见。预防：除与游离动脉瘤时防止动脉瘤破裂的措施一样外，还应在充分游离瘤颈后，才施行夹闭操作。夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，松夹时应缓慢和轻柔，不全夹闭瘤颈或粗暴急速松夹，均可能导致出血。处理：当动脉夹尚未完全合拢即发生动脉瘤出血，而且随着夹子逐渐合拢，出血有增多趋势，这种情况多提示瘤壁上有破口，即应迅速取下夹子，出血可自停或用法处理。当动脉夹把瘤颈夹住后发生动脉瘤出血，多提示瘤颈未完全夹闭，应按法处理。吸引游离法(Poppen法)：用一把大号吸引器把动脉瘤吸住，迅速夹闭瘤颈。应注意本法只适用于瘤颈已完全游离好者，如应用不当，反引起动脉瘤破口扩大。压迫止血法：取比破口略大的明胶海绵片，将其头端修剪并插入动脉瘤破口，外盖小棉片，吸引器轻压片刻，常可止血，并迅速游离和处理动脉瘤。注意切忌盲目乱压迫，后者不仅达不到止血目的，反加剧脑肿胀。暂时阻断载瘤动脉或破口近端瘤体，血止后迅速酌情处理动脉瘤。双极电凝法：仅适用于破口小且边缘整齐者。在上述各法控制出血下，用低强度、短脉冲电流，在滴注盐水防止摄尖与瘤壁粘连下进行破口封闭。暂时阻断动脉与控制性降压降压麻醉(血压维持在6.678kPa)虽能减少动脉瘤破裂，利于动脉瘤游离，但是全身血压降低不仅影响全脑供血，加重蛛网膜下腔出血所致的脑自动调节障碍，而且因其他重要脏器供血也减少，给原有潜在器质病变者带来不利。另外一旦需暂时阻断脑动脉，全身降压将加重脑缺血。常压下暂时阻断脑动脉或暂时脑动脉阻断伴轻度升压，仅使脑动脉局部压力降低，比全身降压更有效地减少动脉瘤内的压力，因此更有利动脉瘤游离和夹闭。由于脑其他部位和全身血压不受影响或轻度升高，不仅保证它们的供血，而且通过侧支循环使手术部位的脑血循环在某种程度下得到维持，从而提高脑对缺血的耐受力。暂时阻断夹应用指征：1，防止游离动脉瘤时引起动脉瘤破裂。2，对体积大、瘤内压力高的动脉瘤，可起到缩小瘤体积和减低瘤内张力的作用，利于安放动脉瘤夹。3，需切开动脉瘤取出其内血栓机化物或近瘤颈的钙化斑者。4，需重建载瘤动脉的广基瘤。5，术时动脉瘤破裂。6，采用“Dallas”法（逆行抽血减压）时。暂时阻断动脉的注意事项：动脉夹宜选用夹力小于4080g者，如Scoville夹等。脑动脉耐受阻断的最大时限变化较大(表1），应根据病人年龄、临床分级、侧支循环功能、动脉瘤部位、阻断动脉部位和方式等精心决定阻断时间。需长时阻断者，应间断恢复血循环510分钟。应配合应用脑保护剂。阻断结束后用含3罂粟碱溶液的棉片湿敷动脉数分钟，以松弛血管平滑肌。表1：脑动脉一次阻断时限脑动脉时限（min）平均（min）颈内动脉33014大脑中动脉（近端）114521双侧大脑前动脉（近端）或主侧大脑前动脉75020Heubner动脉5