脑卒中的防治策略ppt课件.ppt

缺血性卒中的防治策略,1,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国卒中一级预防指南2010中国脑血管病防治指南20072013年4月27日国家计生委脑卒中医疗质量控制中心召开发布会脑卒中临床诊疗规范和医疗控制SMART(StrokeManagementAndResearchTrainingProgram).,2,一概念二流行病学现状三病因及分型四危险因素五防治策略,3,概念,脑卒中：由于脑动脉狭窄或堵塞致局部血流量减少或中断，引起该动脉供应区的脑组织缺血、缺氧，组织坏死软化所致脑功能障碍.缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的6080,4,5,流行病学现状,世界卫生组织2003年公布了全球最大的心血管病10年协作研究（莫尼卡方案），有21个国家38个中心参与、调查监测人群达2000多万名的全球研究。结果：中国脑卒中发病率为25010万，仅次于前苏联西伯利亚地区（为30010万），居世界第二位。,6,流行病学现状,2004年6月，在加拿大温哥华召开的第5届世界卒中大会上，世界卒中组织将每年的10月29日定为“世界卒中日”，每年设定一个主题。2012年主题是“关注脑卒中，立即行动”，口号是“认识脑卒中，倡导关爱；高位筛查，合理干预”。2013年主题“预防脑卒中，从今天开始”口号是“了解中风，积极干预”。,7,流行病学现状,我国流行病学调查：城市人口中脑卒中的年发病率为219/10万人；年死亡率116/10万人；全国每年新发脑卒中患者为200万（每12秒钟既有1人患脑卒中）；存活的脑卒中患者为600-700万（75%存在劳动力丧失，重度致残者占40%）,8,流行病学现状,55岁以后每十年卒中风险增加1倍全世界整体水平男性：女性=1.11.5：1今年世界卒中日公布“心脑血管病是目前我国居民第一位死因，发病呈现明显的年轻化趋势。也是导致60岁以上人群肢体残疾的第一位原因”。,9,流行病学现状,地区分布：北高南低东高西低寒冷季节高发男性高于女性,10,病因及分型,急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型。将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他明确病因型不明原因型等,11,病因及分型,一、动脉粥样硬化型病因：动脉粥样硬化特点：有关血管检查（血管彩超、MRA、CTA、DSA）提示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄50%CT或MRI提示病灶直径1.5cm,12,病因及分型,二、心源性栓塞型(CE)1、附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死2、心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细菌性心内膜炎3、心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞4、心脏手术：如人工瓣膜置换术,13,病因及分型,三、小动脉闭塞型(SAA)分为三种：1.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径1.5cm2.临床上有典型的腔隙性脑梗塞症状影像学无异常3.临床上无典型的腔隙性脑梗塞症状CT或MRI提示病灶直径1.5cm,14,病因及分型,四、其他明确病因型(SOE)高血压、糖尿病、梅毒、钩端螺旋体病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染、胶原病、动脉炎、脑血管畸形、moyamoya病、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤、休克等。五、不明原因型(SUE),15,卒中的危险因素,不可控危险因素1.年龄50岁；2.性别；3.直系亲属中有过卒中病史；4.种族。可控危险因素1.高血压；2.吸烟；3.糖尿病；4.心房颤动或有其他心脏病；5.血脂异常；6.颈动脉狭窄；7.缺乏体力活动；8.大量饮酒；9.肥胖；10.代谢综合征；11.膳食中营养摄入不合理；12.高同型半胱氨酸血症；13.睡眠呼吸紊乱。,16,不可干预的危险因素,年龄：首次发病者有2/3是60岁以上老年人年龄55岁，卒中风险1倍/10年种族、遗传：东欧及前苏联地区发病率高性别：男：女=1.1-1.5：1,17,可干预的危险因素,一、吸烟：增加卒中危险2倍二、饮酒：过度饮酒可使血压平均升高3.5/2.1mmHg控制饮酒可使卒中风险降低50(3个标准杯/日，1个标准杯约含酒精12克，相当于啤酒360克，葡萄酒100克，白酒30克),2010年高血压指南（第三版）,18,可干预的危险因素,三、体重(BMI=体重Kg/身高m2)WHO:BMI25-29.930为肥胖正常BMI:18.5-23.925为肥胖腰围：男性90cm，女性85cm肥胖者患卒中的相对危险度为2.2,2010年高血压指南（第三版）,19,可干预的危险因素,四、颈动脉狭窄70%卒中发病率为3-4%,20,可干预的危险因素,五、同型半光氨酸血症（homocysteine,HCY）正常5-15umol/l,异常16umol/l美国提出男性卒中风险为26-35%，女性为21-37%,21,可干预的危险因素,六、高血压我国高血压患病率，全国高血压患者约2亿，每10人就有2人患高血压，知晓率50%、治疗率40%、控制率10%,2010年高血压指南（第三版）,22,高血压增加卒中的发生率,0.25,70,0.5,1.0,2.0,4.0,80,90,100,110,平均的动脉压的增加(mmHg),卒中的相对风险,收缩压每增加10mmHg，脑卒中发生相对风险增高49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发生相对风险增高46%,中国缺血性脑卒中和暂短性脑缺血发作二级防治指南2010,23,可干预的危险因素,七、糖尿病2007-2008年我国疾病调查中60岁以上老年人糖尿病患病率为20%，年龄每增高10岁，患病率增加68%,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,24,糖尿病增加卒中的发生率,卒中的相对风险,0.5,1.0,0.25,2.0,4.0,5,10,15,20,25,糖尿病病程(年),25,可干预的危险因素,八、血脂异常亚太合作组织研究：总胆固醇每升高1mmol/l，卒中发生率增加25%哥本哈根城市心脏病研究：高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/l，缺血性卒中发生率降低47%,26,可干预的危险因素,九、房颤Framingham心脏病研究(N=5,070),p0.01,1.5%,2.8%,9.9%,23.5%,27,防治策略,（一）控制危险因素强调全面、达标（二）积极治疗强调及时、合理（三）康复治疗早期、减少致残,28,危险因素的控制,一、戒烟二、限酒推荐：成人男性25g,女性15g(相当于啤酒300ml、果酒或米酒100ml、40度白酒50ml),2010年高血压指南（第三版）,29,危险因素的控制,三、控制体重BMI：理想18.523.9腰围：女性85cm男性90cm每周减重0.5-1.0kg,2010年高血压指南（第三版）,30,危险因素的控制,四、血脂控制分类TG（mmol/l）TC(mmol/l)LDL-C(mmol/l)无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病1.75.723.64有冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病1.75.23.12有冠心病危险因子，有动脉粥样硬化疾病1.74.6815；48h内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)。F血小板计数低于10010-9L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。H妊娠。I不合作。,57,1)发病3h内(IA)和345h(IB)，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA09mgkg(最大剂量为90mg)静注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注lh；2)发病6h内如不能用rtPA可考虑静脉给予尿激酶。方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min(B)；3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(IC)；4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(IIB)；5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(IIIC）；6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(IB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,58,抗血小板聚集治疗,阿斯匹林两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。其他抗血小板凝集药物奥扎格雷：抑制TXA2的产生，促进PGI2的合成；舒张平滑肌，改善脑动脉痉挛，增加局部脑血流量；降低血黏度，加速血栓溶解。,1,2,59,1)对于不符合溶栓且无禁忌证的患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300msd(IA)。急性期后可改为预防剂量(50150mgd)。2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后使用(IB)。3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(IIIC)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗血小板治疗,60,抗凝治疗,普通肝素虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。低分子肝素国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有显示同样的结果。,2,1,61,抗凝治疗,1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(IA)。2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(D)。3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(IB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,62,降纤治疗,药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(IIB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,63,扩容治疗,1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(B)；2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(C)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,64,神经保护剂,多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。理论上可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂如：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦单个试验都显示差异，无统计学意义。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚缺乏多中心、大样本、随机、对照、双盲研究资料。,65,神经保护,推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(IB)。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,66,中药治疗,动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可