糖尿病科普.ppt

糖尿病的概况,中国糖尿病患病率快速飙升,3.21%,4.5%*,9.7%,*Urbanpopulation,20yearsold,YangWY,NEng,2009,DATAONFILE,糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,LowHDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,视网膜病变,终末肾脏病变的首要原因,卒中增加2到4倍,非创伤性截肢的首要原因,75%的2型糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病严重威胁患者的健康,1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:111.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672676.6GrayRP26(Suppl.1):S78S79.,目前我国糖尿病诊断标准,6.1,7.0,OGTT2小时血糖,11.1,7.8,正常,IFG(空腹血糖异常),IFG+IGT,IGT(糖耐量减低),空腹血糖,糖尿病,糖尿病,1型糖尿病的病因,遗传因素:多基因易感性，HLA是主要位点，但不足够强，也并非必需。环境因素:病毒感染，牛乳喂养自身抗体：胰岛素自身抗体（IAA）胰岛细胞胞浆抗体（ICA）谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体胰岛抗原-2（IA-2）,2型糖尿病的病因,遗传因素:多基因，是发病的重要因素基因易感性表现为：肥胖（节俭基因）胰岛素抵抗胰岛细胞分泌缺陷环境因素:现代西方生活方式、后天获得性肥胖、老龄化、吸烟、子宫内营养环境不良、等等,1型糖尿病和2型糖尿病的区别,1型糖尿病病因：自身免疫反应损伤胰岛B细胞ICA,IAA,GAD65阳性（85-90%）年龄：多为青少年（注意LADA）遗传易感性：有，但轻于2型糖尿病体型：多消瘦症状：急剧，三多一少明显酮症酸中毒：常见胰岛素（或C肽）分泌量：明显减少对胰岛素治疗的反应：敏感治疗：终身胰岛素替代治疗,2型糖尿病病因：胰岛素抵抗及胰岛B细胞分泌缺陷，非自身免疫反应致病年龄：多为成年，注意MODY及早发倾向遗传易感性：有且浓厚体型：多肥胖（注意发病前最大体重）症状：缓慢，常以并发症为首发症状酮症酸中毒：少见，多只有酮症胰岛素（或C肽）分泌量：高峰延迟；高胰岛素血症；明显减少对胰岛素治疗的反应：不敏感治疗：随病程不同可单纯饮食运动治疗；口服药治疗；胰岛素补充或替代治疗,糖尿病治疗策略,GLP-1(艾塞那肽）,-葡糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖),DPP-4抑制剂(西格列汀),外源性胰岛素,格列奈类,磺脲类,罗格列酮,二甲双胍,吡格列酮,抑制葡萄糖吸收,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病的口服药物,胰岛素分泌,高血糖,肠管吸收糖,肝糖释放,肌肉利用血糖,磺脲类：格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲瑞格列奈那格列奈,二甲双胍罗格列酮吡格列酮,二甲双胍,阿卡波糖,胰岛素释放,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,胰岛素颗粒,电压依赖性Ca2+通道,ATP敏感性钾通道,磺脲,要求病人有一定的胰岛素分泌功能（1型糖尿病不宜用，包括LADA）。降糖作用确实可靠。使用不当易造成低血糖。使用时间长失去效果（继发失效）。肝肾功能障碍者不宜。,促胰岛素分泌药物特点,餐前半小时服药几乎所有的磺脲类24小时只服药一次控释格列吡嗪（瑞易宁）格列美脲（亚莫力）格列奇特控释片（达美康）进餐前当即服用瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）、那格列奈（唐力）,促胰岛素分泌药物服药时间,双胍类药物二甲双胍（格华止）苯乙双胍（降糖灵）噻唑烷二酮罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾可拓，艾汀）,促胰岛素外周作用药物,可用于各类型糖尿病，和各类降糖药物合用，尤其适用肥胖，多食症状明显的病人。不刺激胰岛素分泌，降糖作用较强。单独使用不造成低血糖。最常见的副作用是胃肠道反应，最严重的副作用是乳酸中毒，但罕见。肝肾功障碍者慎用。服药时间：要求不严，一般餐后。,双胍类药物特点,用于2型糖尿病，降低胰岛素抵抗（病因治疗）起效慢（服药开始至起效时间一般需要1个月以上）体重增加、血容量增加（心功能不全者慎用）价钱较贵(5)限制使用服药时间：每日一次，和进餐无关,噻唑烷二酮类药物特点,可用于各类型糖尿病，降低餐后血糖不刺激胰岛素分泌，不增加胰岛负担单独使用不造成低血糖降糖作用缓和，尤其适用老年人常见的副作用是腹胀、腹泻、排气多服药时间：进餐时服用,糖苷酶抑制剂类特点,确诊时50%-细胞功能残留,细胞功能随病程延长进行性下降,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,0,2,6,10,14,-2,诊断后时间,代谢综合征,细胞功能(%),餐后高血糖,IGT,T2DM,Dashedlineshowsextrapolationforwardandbackwardfromyears0to6basedonHOMAdatafromUKPDS.,LebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.8UKPDSGroup(UKPDS16).Diabetes.1995;44:1249-1258.9,高糖毒性与细胞功能衰退互为因果,高糖毒性,细胞功能衰退,胰岛素是降糖最有力的武器,DiabetesCare2009，32:193203,胰岛素治疗的适应症,1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-48,HermanWHetal.DiabetesCare2005;28:1568-83,非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量大约是全天胰岛素总量的50%,2型糖尿病患者强化胰岛素治疗时应用50%基础胰岛素和50%餐时胰岛素,强化方案中基础：餐时比例接近1：1更合理,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,小时,进餐,进餐,进餐,25010070,基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,糖尿病胰岛素治疗方案举例,8:00,12:00,18:00,24:00,速效胰岛素,中、长效胰岛素,血糖控制与胰岛素治疗,胰岛素及其类似物理想使用方案,Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2008,2:4,胰岛素的制剂,类型名称皮下注射作用时间（小时）起效高峰持续超短效优泌乐,诺和锐0.30.5-11.5-2短效普通胰岛素诺和灵R0.52-46-8优泌林R中效NPH诺和灵N1-36-1218-26优泌林N长效PZI3-814-2424-36超长效甘精胰岛素24,速效胰岛素诺和灵R优泌林R甘苏霖R中效胰岛素诺和灵N优泌林N甘苏霖N预混胰岛素诺和灵30R（30为速效R，70为中效N）甘苏霖30R（30为速效R，70为中效N）诺和灵50R（50为速效R，50为中效N）优泌林7030（30为速效R，70为中效N）优泌林5050（50为速效R，50为中效N）,人胰岛素（基因重组胰岛素）,.,预混胰岛素或胰岛素类似物：起始治疗,优点：预混制剂，使用方便赖脯胰岛素提供早晚餐后血糖控制赖脯胰岛素鱼精蛋白饱和制剂提供空腹与餐前血糖控制,优点：方便餐后血糖控制提供全天基础血糖控制符合胰岛素生理分泌,不足：需要多次注射患者依从性差并非适用于所有患者,.,基础+餐时胰岛素：每日四次胰岛素替代治疗,更好的模拟生理性胰岛素分泌模式MDI和胰岛素泵,餐时速效胰岛素与基础胰岛素配合应用，更加符合生理,1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI或超短效,晚餐前或睡前NPH或超长效（2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病睡前NPH或超长效早、晚餐前NPH早、晚餐前预混（RI+NPH）或类似物同1型糖尿病的强化治疗,糖尿病胰岛素用法举例,静脉血浆葡萄糖(mg/dL),时间(min),C肽(nmol/L),200,100,0,01,60,120,180,01,60,120,180,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,时间(min),02,02,肠促胰素效应,口服葡萄糖静脉注射葡萄糖,MeanSE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.,肠促胰素效应口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较,ATP敏感性钾通道,胰岛素释放,胰岛素颗粒,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,GLP-1:真正葡萄糖依赖性,葡萄糖,Km=7-9mM,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,电压依赖性Ca2+通道,胰岛素释放,GLP-1受体,葡萄糖转运蛋白,胰岛素颗粒,电压依赖性Ca2+通道,ATP敏感性钾通道,磺脲,GLP-1在人体中的效用:肠促胰素调节血糖的作用机制,促进饱胀感降低食欲,细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:抑制餐后胰高糖素分泌,胃:帮助调节胃排空,AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,甘精胰岛素,艾塞那肽,Time(week),0,2,4,6,8,12,16,18,20,22,24,28,32,体重变化(kg),-,3,-,2,1,0,1,2,N=138.Intent-to-treatsample,LSmeanSEM.BarnettAH,etal.ClinTher.2007;29:2333-2348.,n=70,n=68,-2.0,-2.2,+1.0,+2.3,艾塞那肽/甘精胰岛素交叉试验：随时间进程体重变化情况,2型糖尿病患者Beta细胞功能进行性降低艾塞那肽可以促进Beta细胞增殖与新生,生理盐水,Exendin-4,艾塞那肽每日一次治疗2周后增加糖尿病小鼠胰岛体积,*,*,*,*,*,*,*,2型糖尿病患者餐后GLP-1水平