糖尿病基础知识与防治.ppt

糖尿病diabetesmellitus,随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病的患病人数正逐年增加，其中型2糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病。我国现有糖尿病病人将近1亿，居世界第一位。,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,1.身体内可升高血糖的激素很多：肾上腺素、胰升糖素、生长激素、糖皮质激素2.能降低血糖的激素只有胰岛素一种一旦胰岛素缺乏，或体内虽有相当量的胰岛素分泌，但机体对胰岛素反应差，血糖就会升高，无法自行纠正,调节血糖的激素：,另外：血糖的管理糖调节激素,2、如果，如果，糖尿病就发生了,降糖激素胰岛素,升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少基本条件胰岛素和升糖激素不正常必要条件,因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,.,糖尿病病因学分类,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血管损害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰围较大的人男性90cm女性80cm3、长年缺乏运动者4、有巨大儿(出生体重超过4kg)生产史的妇女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属6、有高血压BP140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2、多饮：多尿脱水高渗口渴多饮3、多食：高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4、消瘦：高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦,二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状3、妇女可有月经紊乱4、儿童可出现生长发育缓慢、,高血糖相关表现,.,代谢紊乱症候群,糖尿病的临床表现,早期表现餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前1020年即已存在。,一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒4、低血糖昏迷5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症4、眼部其他病变5、糖尿病足6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,急慢性并发症表现,.,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,1、糖尿病心肌病变-特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等；,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。,糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病,临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,微血管病变糖尿病肾病,眼部病变糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,眼的其他病变,黄斑病白内障青光眼屈光改变,糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；,糖尿病眼病,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,实验室检查,尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.96.0mmol/L便携式血糖仪,糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。一般认为:8%为控制不良.我们一般控制在7.0以下该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标。,糖尿病的实验室检查,心脏彩超心电图血管彩超肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病及其他类型高血糖诊断标准(WHO专家委员会报告,1999年),血糖浓度(mmol/L)静脉血浆静脉全血毛细血管全血糖尿病空腹7.06.16.1和(或)服糖后2小时11.110.011.1糖耐量减低(IGT)空腹(如有检测)7.06.16.1和服糖后2小时7.811.06.79.97.811.0空腹血糖调节受损(IFG)空腹6.16.95.66.05.66.0服糖后2小时7.86.77.8,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五驾马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,一、糖尿病的治疗原则,1）全面控制2）综合治疗3）长期控制,（一）全面控制,1）控制血糖FBG6.1mmol/L,P2hBG8.1mmol/LHbA1c6.5%2）控制血压BP130/80mmHg；有蛋白尿，BP125/75mmHg3）调脂治疗总胆固醇（mmol/L）1.1甘油三脂7%者。三妊娠糖尿病,胰岛素分类,胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。人胰岛素与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素胰岛素类似物,胰岛素分类,短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物,胰岛素治疗,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,传统注射器,笔形注射器,高科技电子给药器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,（四）胰岛素新的给药途径,吸入胰岛素胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。,胰岛素治疗抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,胰岛素治疗的“抵抗”,来自患者惧怕注射带来的疼痛给生活带来一些不便，公众场合担心“低血糖”认识未到位：2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等视力障碍，老年高龄来自医务人员胰岛素应用指征掌握不当，该用未用胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够没有时间向病人介绍和解释认识未到位；5担心低血糖。,其他治疗,胰腺移植人工胰展望（基因诊断和治疗）,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,中国2型糖尿病治疗路径,糖尿病治疗的五驾马车,饮食控制运动药物治疗糖尿病教育自我监测,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症有利于及时预防、发现、治疗各种慢性病发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,血糖控制到多少合适？,控制程度,血糖,理想控制较好控制控制差血糖（mmol/l）空腹4.4-6.17.07餐后2h4.4-8.01010GHbA1C（%）6.26.2-8.08血脂（mmol/l）总胆固醇5.26.06.0HDLC1.11.10.9甘油三脂1.52.22.2血压（mmHg）130/80160/95160/95BMI（kg/m2）男252727女242626,糖尿病控制标准(1999年亚太DM政策组),糖尿病患者的监测频度,远离尿毒症常查尿蛋白,没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白已有肾病者要定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白和肾功能,高血压的危害,高血压能加速并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明糖尿病血压控制需要更加严格控制目标130/80mmHg,远离失明常查眼底,视网膜病变早期一般不影响视力，因此不易察