糖尿病用药精品课件.ppt

糖尿病基本用药,1,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病-概述,2,2型糖尿病,2型糖尿病2个基本环节胰岛素抵抗和-细胞功能不全,AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667687.,胰岛素抵抗,肝糖原产生,葡萄糖摄取,-细胞功能不全,胰岛素分泌受损,基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式,3,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷2胰岛素作用遗传性缺陷3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物和化学品所致糖尿病6感染所致7其他与糖尿病相关的遗传综合征,4,糖尿病诊断标准,5,WHO1999年诊断标准,糖尿病前期（IFG、IGT）：6.1、7.8空腹血糖(FPG)：6.1mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L,不同血糖单位之间的换算：mmol/L18=mg/dl,6,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。,7,血糖监测方法,血糖监测时间餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,8,中国2型糖尿病的控制目标,9,HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一,一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。对病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。,10,2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。,11,儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。但是应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbA1c7作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbA1c水平综合判断。,12,糖尿病的治疗,13,糖尿病药物治疗,抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,14,双胍类作用机理,双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。在UKPDS试验二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。,15,双胍类适应症,超重或肥胖2型糖尿病的首选与其他口服降糖药联合应用肥胖尤其伴多囊卵巢综合征,16,二甲双胍的副作用,单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。,17,双胍禁忌症,对此药呈过敏反应；肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧、妊娠、哺乳或接受大手术的患者；急性、慢性酸中毒；在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,18,双胍种类和用法,二甲双胍是目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服,19,二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选药物。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。2010年指南认为二甲双胍应被视为糖尿病预防唯一用药。对于BMI35kg/m2的60岁以下个体，二甲双胍比生活方式干预更有效。,20,磺脲类药物（SU）,种类常用剂量及范围最大剂量二代格列苯脲(优降糖)2.5mg5.0mgbid15mg/d格列齐特(达美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid30mg/d格列吡嗪控释片(瑞易宁)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖适平)30mgtid180mg/d三代格列美脲(亚莫利)1mgQd8mg/d均为餐前30分钟口服,21,磺脲类药物作用机理,属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖,22,饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受磺脲类继发性失效后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类,磺脲类适应症,23,1型糖尿病2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性昏迷等2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时哺乳期糖尿病患者,磺脲类禁忌症,24,治疗应从小剂量开始第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用用药频率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲qd最大量第二代除达美康外均为6片/日格列美脲不超过8mg/日肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲类使用原则,25,磺脲类不良反应,低血糖反应恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害白细胞减少，粒细胞缺乏、溶血性贫血皮疹和光敏性皮炎,26,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用不影响心脏缺血预适应发生低血糖的机会较低对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用,27,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD亚基结合快速超效，h达最大血药浓度，半衰期h单独用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖，HbA1c与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用剂量：0.5mgmg，餐前服用，tid,28,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物不良反应低血糖其它少见或偶见视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应,29,非磺脲类胰岛素分泌剂（格列奈类）,那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲类，但与KATP通道结合、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂具快速降低餐后高血糖的作用单独应用低血糖较少起始剂量60-120mg，tid，餐前服用,30,胰高血糖素样肽-1(GLP-1),在葡萄糖刺激下,由肠道L细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素生物活性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素生物合成，增加储备抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性抑制食欲，可降低体重体外和动物实验能促进胰岛细胞增殖、再生,抑制其凋亡,31,口服降糖药,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,常见药物阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.20.4mg,tid与第一口主食同时嚼服,32,阿卡波糖作用特点,主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整剂量,33,阿卡波糖适应症（拜唐苹）,用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗,34,阿卡波糖禁忌或慎用,对阿卡波糖过敏者18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术）严重肝肾功能损害者,35,阿卡波糖不良反应,常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受。单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效,36,噻唑烷二酮类（TZD）作用机制,通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。,37,噻唑烷二酮类（TZD）适应症和禁忌症,适应症主要用于2性糖尿病的治疗尤其存在明显胰岛素抵抗者禁忌症1型糖尿病、孕妇、儿童、酮症酸中毒心衰（纽约心衰分级II以上）、活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者。,38,噻唑烷二酮类药物,罗格列酮(文迪雅)每日mg或mg，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次吡格列酮15mg片，每日15或30mg，日服一次即可单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降约1.5%，血糖愈高者下降愈明显，罗格列酮有望较长期保持疗效,39,因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。,40,糖尿病干预方法,41,胰岛素补充和替代,42,哪些病人需要用胰岛素？1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况,43,胰岛素的适应症,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制（血糖未达标或HbA1c大于7.0%）初发的血糖较高的2型糖尿病患者,2型糖尿病）,44,胰岛素分类-按来源,动物胰腺提取胰岛素：猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同重组人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同,45,正常胰島素生理分泌,Timeofday,Plasmainsulin(pmol/l),Normalfreeinsulinlevels(Mean),300,150,0,450,Meals,胰岛素的基本知识,46,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐（泵用或餐前注射）短效普通胰岛素（RI）、优泌林R、诺和灵R（三餐前注射或泵用)中效锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH、诺和灵N、优泌林N夜间注射或早晚两次注射，模拟基础分泌短中预混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），诺和锐30特充（30%诺和锐+70%中效），优泌乐25（25%优泌乐+75%中效），长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin,47,起效峰值持续速效（超短效）0.65U/Kg体重。或每日总剂量=（空腹血糖值-6）*体重18注意肝肾等脏器功能,1、胰岛素总剂量计算,53,2、方案选择,根据患者病情、监测条件、药品供应等情况，选择注射方案，并将每日总剂量按比例分配到各次注射。一天四次一天三次一天二次一天一次,54,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）方案4、5仅用于每日总剂量20u者。,55,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Dinner,BedtimeNPH,Breakfast,Lunch,一天四次,56,优点与缺点,优点：符合生理可随着每餐的量弹性調整胰岛素的量不易发生低血糖缺点：麻烦依从性不佳,57,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Dinner,Breakfast,Lunch,一天三次,58,优点符合生理少打一次胰島素也可随餐调整胰岛素的用量缺点注射次数,优点与缺点,59,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Dinner,Breakfast,一天兩次,60,优点：相对而言，注射次数減少依从性提高缺点：血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制,优点与缺点,61,3、监测及调整,用药当天监测全天8次血糖。如血糖4mmol/L，减对应注射的单次剂量至少2u。无4mmol/L,继用。3天后再监测全天8次血糖，依据监测结果调整对应注射的剂量。单次增加剂量1-4u。,62,4、平稳降糖,一般通过4-6次调整，使血糖达到要求。,63,在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予剂量调整。当然调整多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。,应急调整期,64,胰岛素种类、剂量和方案取决于胰岛素