氮水预冷系统窒息案例.doc

2006年10月1日浙江某气体公司有限空间窒息事故事故经过:2006年10月1日，某防腐工程公司招用的吕某和油漆工龙某、马某等3人，对己完工并投入生产的空分设备氮水预冷系统刷漆表面积进行测量。当马某攀上冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气缺氧窒息，不慎跌入塔内。见此，龙某和吕某立即搬来竹梯进入塔内施救。由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即因缺氧昏倒在塔内。此次因吸入氮气缺氧窒息事故共造成3人死亡。原因分析:事故直接原因:施工现场负责人兼安全监护员安全意识淡薄，擅自安排施工人员测量己投入生产的空分设备刷漆面积;在无任何保护措施的情况下，作业人员盲目进入塔内施救，导致事故进一步扩大.该钢铁集团公司在有重大危险因素的氮水预冷系统上未设置安全等示标记.事故间接原因:企业违规将防腐工程分包给不具备施工资质的防腐工程公司，且对该工程项目以包代管.安全监管流于形式。施工中未落实相应的安全管理责任制，未对作业人员进行安全知识教育和安全技未交底:钢铁集团公司对外包单位施工现场安全监管不力。防范措施: 从有限空间作业事故案例中我们可以看到，如果对有限空间作业活动的危险性认识不足.防范措施不到位，极易引发多人伤亡事故。同时，有限空间中作业存在的危害，绝大多数情况下均是完全可以预防的。在有限空间内作业，必须严格执行浙江省质量技术监督局发布的有限空间作业安全技术规程，并认真落实以下防范措施:(1) 在有限空间外醒目处应设置警戒区、警戒线、警戒标志。(2) 对任何可能造成职业危害、人员伤亡的有限空间场所作业应做到先检测后监护再进入的原则。先检测确认有限空间内有害物质浓度，作业前30min.应再次对有限空间有害物质浓度采样，分析合格后方可进入有限空间。（3）进入自然通风换气效果不良的有限空间，应采用机械通风，通风换气次数每小时不能少于3次。对不能采用通风换气措施或受作业环境限制不易充分通风换气的场所，作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，严禁使用过滤式面具。 (4)生产经营单位应建立有限空间作业审批制度、作业人员健康检查制度、有限空间安全设施监管制度;同时应对从事有限空间作业人员进行培训教育。 (5)有限空间作业人员应具备对工作认真负责的态度，身体无妨碍从事相应工种作业的疾病和生理缺陷，并符合相应工种作业需要的资格。 (6)生产经营单位在作业前应针对施工方案，对从事有限空间危险作业的人员进行作业内容、职业危害等教育:对紧急情况下的个人避险常识、中毒窒息和其它伤害的应急救援措施教育，(7)有限空间作业现场应明确监护人员和作业人员。监护人员不得进入有限空间， (8)有限空间作业人员应遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作业安全设施与个体防护用具;应与监护人员进行有效的安全、报警、撤离等双向信息交流:作业人员意识到身体出现危险异常症状时，应及时向监护者报告或自行撤离有限空间。 当有限空间作业过程中发生急性中毒和室息事故时，应急救援人员应在做好个体防护并佩戴必要应急救援设备的前提下，才能进行救握否则干万不要贸然施救，以免造成造成不必要的伤亡。2003、2011年三起氮水预冷系统氮气窒息事故事故经过:(1) 2003年某钢厂空分装置检修，两名检修人员进入水冷塔内检查塔内填料瓷环的破碎及其阻塞情况，从而导致氮气窒息死亡事故发生。(2) 2003年9月17日，某钢厂10000m3/h空分装置在安装调试时，由于空冷塔运行状况不佳，停机后拆开空冷塔并安排人员进入检查。工作人员进入其内，发现呼吸困难，当其退出时，不小心从7m高处坠落，导致死亡。(3) 2011年7月26日13时左右，某气体有限公司2号空分机组停机检修过程中，2名检修人员进入系统冷却塔进行清理作业时窒息昏厥，随即被送往医院进行抢救，后经抢救无效于27日3时15分左右死亡。事故原因:由于没有采取隔绝措施，且进入受限空间没有进行容器内氧含量的检测及监测工作，用于加温的氮气通过切换阀进入塔器内，导致事故的发生。防范措施:在对氮水预冷系统检修过程中，应注意氮气窒息事故的发生。要具体做好以下两点:(1)检修时，空冷塔、水冷塔应采取隔绝措施;(2)是进入受限空间之前应进行容器内的氧浓度检测，并有专人监护。达到19.5%23%的氧含量方可入内，并有专人监护。2006年4月13日某动力厂氮水预冷系统窒息事故事故经过:2006年4月13日，某动力厂检修车间开始对水站2旁滤器进行月度计划检修，因其它原因4月15日停止了检修。4月26日又恢复了对水站2.旁滤器的检修。4月26日8：35厂部调度会后，检修车间钳工二班开始对水站2#旁滤器进行检修.8:50水站岗位职工张某和魏某在对3#旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林某等人前来进行检修，就对林某说:“我们正在反冲洗，你们等反冲洗结束后再干吧”。林某回答说:“没问题，我们加着盲板呢”.9:05林某带领朱某等组员登上2:旁滤器，林某从2#旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进入罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副班长朱某在罐口见状后下去拉林某，也当即倒在罐内，检修工人朱某见此情景后马上让职工张某到车间向车间领导报告情况。9:10车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风，随后职工马某下到罐内，在朱某、刘某、张某等人的协助下将罐内两名职工救出.动力厂调度通知生产部叫救护车。9:35救护车赶到现场将林某和朱某送往医院抢救，朱某当日死亡.林某经抢救无效于27日23:40死亡。事故类别:窒息经现场勘查并调查询问有关人员发现:(1)检修人员进入2#旁滤器进行检修时，没有随身携带便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其它手段进行氧含量分析:(2)进罐前没有打开在现场已经接好的强制通风的轴流风机进行通风换气:(3)现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致3旁滤器进行反冲洗时，氮气泄漏充入2#旁滤器内，造成2#旁滤器内缺氧;(4)恢复2#旁滤器检修没有续办检修工作票。原因分析:(1)在进行2#旁滤器检修时，加装的氮气管道盲板没有固定，导致3#旁滤器进行反冲洗时，氮气泄漏充入2#旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造成2#旁滤器内缺氧，是造成这次事故的直接原因。(2)运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。(3)动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管理不严不细，对职工的安全教育不够，也是造成本次事故的原因之一。事故教训与防范措施: 要充分认识氮气窒息的危害性，不要为了抢进度、赶时间而冒险进入氧气含量不达标的容器内工作.进入受限空间作业前，一定要检测空间内的氧气含量，氧含量在19.5%23%之间才是安全的。(1)各级领导要认真落实安全生产责任制，加大设备检修安全管理，要认真制定检修计划，落实安全防范措施，明确每个参加检修人员的安全责任。(2)各单位要加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际并参照国家最新的标准，及时修订完善三大规程，并组织职工认真学习，确保在实际工作中认真贯彻落实。(3)实施安全“无边界合作”，尤其是运行岗位和检修岗位之间要加强横向联系，坚决杜绝违章作业、违章指挥。(4)组织开展“反违章、反事故，遵章守纪、关爱生命”安全月活动，切实提高职工安全意识，提倡标准化作业。类似的氮气窒息死亡事故国内已发生多起.如2002年5月14日，一钢铁公司氧气厂20000m3/h空分设备投产第二天，某冶建公司对氮水预冷系统设备外壳油漆，一名油漆工在攀绕氮水