能全力在重症颅脑外伤的应用.ppt

能全力在重症颅脑外伤病人中的应用,患者基本资料,性别：男年龄：55岁体重：80KGBMI（体重/身高2）：25.83治疗所在科室：ICU,临床表现,主诉：“车祸伤伴意识障碍3h”既往史：无阳性个人史和家族史：无,诊治经过,诊断：重型闭合性颅脑外伤，急性硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝治疗方法：1、入院急诊行：开颅血肿清除，去骨瓣减压术2、术后带气管导管入住重症医学科,诊治经过,1、术后给予脱水降颅压，营养神经，抑酸；2、维持呼吸循环稳定；3、维持内环境稳定；4、营养支持?,病人需要营养支持么？,重症颅脑外伤病人代谢特点,患者机体处于高分解高代谢状态（蛋白质代谢、脂代谢、糖代谢改变）应激性胃肠道粘膜屏障受损（消化道出血，肠源性感染）胃肠道吸收功能障碍（胃瘫，消化不良,应激性血糖升高）高代谢状态在创伤后3-5天将达到高峰期。,神经外科重症患者营养状况面临的挑战,营养需求增加,营养摄入减少,代谢亢进能量消耗显著提高对营养需求增加,意识障碍致外源性营养摄入明显减少,营养不足致：免疫功能低下伤口愈合不良死残率增加神经修复功能代偿下降,颅脑创伤患者持续高分解代谢的结局,肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应,颅脑创伤患者如未得到及时合理的营养支持，将导致营养不良：,SIRS/CARS,MODS,临床不良预后增加：应激性溃疡发生率增加CUSHINGUlcerMOF发生率大于90%切口愈合困难感染等并发症增加,应激性溃疡的发病机制,应激,交感神经兴奋,儿茶酚胺大量释放,消化道平滑肌收缩,胃黏膜缺血,胃壁G细胞分泌胃泌素,胃酸增加,胃酸进入小肠，一过性抑制胃蠕动,胃排空障碍,食物滞留,生长抑素对胃泌素调节紊乱,促进,黏膜糜烂、溃疡、出血,禁食、肠外营养,重症颅脑损伤患者应激性溃疡发生率高达40-50%,早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用,缓冲胃酸给黏膜直接提供能量诱导粘液分泌促进黏膜血流刺激肠内淋巴组织，增强免疫,持续EN可将胃内pH降低至3.5，间断EN无此作用创伤后12h内早期EN对应激性溃疡预防（SUP）较西咪替丁和抗酸剂更有效,机理,张丽娅.能全力预防颅脑外伤并发上消化道出血的临床观察.现代医院.2005;5(7):82-3,方法：能全力组：术后424小时内开始以输液泵经营养管泵入能全力，初始速度30ml/小时，普通鼻饲组：按常规肛门排气后插鼻饲管喂普通全流，从小量开始逐渐增至1500ml/天,早期应用能全力的肠内营养组上消化道出血发生率明显降低,早期肠内营养治疗可有效降低颅脑外伤并发消化道出血的发生率,病人需要营养支持吗？,病人存在营养不良风险营养不良将会增加临床不良预后病人需要营养支持,选择哪种营养支持？,EN?PN?,改善预后,缩短住院时间,早期肠内营养,降低死亡风险,循证医学证实，早期营养支持具有改善颅脑损伤患者预后及减轻残疾的趋势2,1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.,早期肠内营养支持对机体的影响,营养治疗：应优先应用胃肠营养,蒋朱明中华临床营养杂志2009；65-66,Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.LivingstonA(U.S.A),营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，维护肠道正常生理功能保护黏膜屏障，减少肠源性感染降低住院费用,肠内营养（EN）治疗4大优势,肠粘膜屏障,肠道黏膜上皮细胞营养30%来源于血供，70%来源于肠道内的营养底物Gln和SCFA是为肠道细胞供能的非常重要的物质，Gln由蛋白分解产生，SCFA由可溶性膳食纤维中的益生元代谢生成。不可溶性膳食纤维有助于肠道动力功能的恢复，维护菌群平衡，协助防止菌群易位,EN治疗可积极保护肠道功能，改善患者整体治疗预后,何时开始营养支持？给多少量？,A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)入院24-48h内要启动肠内营养，在2-3天内达到目标剂量。,美国肠外肠内营养治疗指南,A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停,美国肠外肠内营养治疗指南,WhatEnergytarget?,颅脑创伤患者的能量需求：,Effectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.2008Jul;109(1):50-6.,WhatEnergytarget?,中国.神经系统疾病EN支持操作规范共识,2011,肠内营养制剂的选择？,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2009,胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010,肠内营养配方选择推荐意见：,能全力系列是含混合型膳食纤维的整蛋白标准配方,能全力1.5是高能量密度的整蛋白配方,临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）,肠内营养制剂的选择？,唯一含专利mf6配方的肠内营养制剂（可溶性膳食纤维比例高达：47%）临床验证：有效减少腹泻和便秘、延缓血糖波动等减少胃肠并发症减少上消化道出血,能全力：神经外科颅脑损伤患者首选的肠内营养制剂,不同类型膳食纤维的生理功效,1SchweizerTF.中国临床营养杂志.2000;8(1):46-72胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.2002;9(1):1-43GreenCJ.Fibreinenteralnutrition.2001;20(suppl1):23-394WoleverTMS,JenkinsDJA.In:SpillerDAed.CRChandbookofdietaryfiberinhumanNutrition.2nded.BocaRaton,FL:CRC;1993:111-52,益生元,在肠道内酵解产生SCFA（短链脂肪酸）：1.可为肠道上皮细胞提供能量，维护肠道细胞正常形态和功能。2.选择性增殖肠道内有益菌的生长、抑制有害菌繁殖，双相调节肠道微生态平衡，维护肠道屏障。,益生元可有效调节肠道微生态，减少腹泻并发症,益生元,低聚果糖菊粉,益生元,供能,抑制有害菌生长,酵解,可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解,产生短链脂肪酸-SCFA,短链脂肪酸-SCFA是肠道粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主要营养底物,维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能,可溶性膳食纤维的药理作用,促进胃肠道动力,维护肠道结构和屏障功能,降低腹泻发生,增加肠道正常菌群,减少便秘,延缓血糖波动,膳食纤维表现出的临床效果,第一阶段治疗经过,入室第二天，我们给予整蛋白纤维型肠内营养，胃管泵入能全力1.5，30ml/h，总量为500ml，750kcal,病人无并发症，胃内储留量较少；第三天，胃管泵入能全力1.5，50ml/h，总量为500ml，750kcal,病人仍然能耐受，胃内储留量仍较少；第四天，胃管泵入能全力1.5，60ml/h，总量为1000ml,1500kcal,病人出现返流，降低泵入速度至30ml/h，无改善，暂停泵入能全力,第一阶段治疗结果,第一阶段,第一阶段治疗结果,原因：患者因本阶段-患者重型闭合性颅脑外伤，急性硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝患者限液，正确选用EN,并早期给予整蛋白纤维型肠内营养剂（能全力1.5），但急于达到目标量，致胃潴留有误吸风险、直接停用EN致使第一阶段能量不足，低蛋白血症纠正的较慢,33,胃肠道并发症,胃潴留（gastricretention）或称胃排空延迟（delayedgastricemptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。,34,胃肠道并发症,胃潴留可能带来的后果,误吸,A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂养,美国肠外肠内营养治疗指南,短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。,中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011,返流和误吸高风险患者：可启动小肠喂养,复尔凯螺旋型鼻肠管（FlocareBengmark）,复尔凯螺旋型鼻肠管（FlocareBengmark）纽迪希亚公司,胃肠道功能,置管时机,结果,卒中及脑外伤患者发生后24小时内患者可有胃瘫，但可以较好耐受空肠营养,24小时内自行通过率可以达到50%，72小时的通过率更高,50%的患者获得小肠内营养,促胃动力药：提高幽门后置管成功率国外：胃复安，红霉素国内：吗丁啉,复尔凯螺旋型鼻肠管,置管当天：鼻肠管管头位于幽门口,置管后1天：鼻肠管管头位于空肠,40,胃肠道并发症,胃潴留防治：抬高床头30-45营养液连续恒温匀速泵注定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV150ml，减慢营养液泵注速度20-50%GRV300ml，暂停营养液泵注停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。,第二阶段治疗经过,随后我们给病人留置鼻肠管；加用促胃动力药物；小剂量给入，逐步加量，观察病人耐受性术后第6天重新开始肠内泵入能全力，从小剂量泵入能全力1.530ml/h，营养液恒速恒温泵入，无并发症；第7天，鼻肠管泵入能全力1.550ml/h，总量500ml,病人耐受良好；第9天，鼻肠管泵入能全力1.570ml/h，总量1000ml,病人依然耐受良好；第13天，能全力1.5加量至1500ml，速度80ml/h,病人未出现并发症；第15天，患者病情稳定，转出ICU,白蛋白变化情况,第二阶段,第二阶段治疗结果,患者白蛋白升高：第6天至第9天，白蛋白2841g/L患者病情稳定，小肠喂养耐受，逐渐恢复足量第15天复查白蛋白42.6g/L，病情稳定，转到普通病房,治疗得失,第一阶段正确选用EN，起始输注速度（30ml/h）耐受，但急于求成，3天内想达到目标量1900kcal，患者出现胃潴留；第二阶段值得肯定是在患者出现返流有误吸风险时，置入复尔凯螺旋型鼻肠管，给予肠内营养支持，加速了患者的康复。不足之处是在置入复尔凯螺旋型鼻肠管，患者吸收功能有障碍时最好能选用经过预消化的短肽配方更符合生理。（预消化的短肽配方当时医