肠内肠外营养PPT课件.ppt

肠外与肠内营养,1,.,前言,危重病人处于高分解代谢状态，基础代谢率增加创伤、烧伤、感染等热量不足蛋白质分解组织修复障碍伤口愈合困难免疫功能感染难以控制MODS营养不良与感染形成恶性循环当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率接近100%,2,重症患者营养不良的机制,创伤、感染（细菌，内毒素）,细胞因子产生增加（IL-1、TNF）,交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）,分解代谢合成代谢（糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素）,高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速，糖异生增强，糖利用减少；胰岛素阻抗现象，血糖升高。,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速。,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化、周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解。,强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良,3,肌饿vs营养障碍,单纯的饥饿机体尚能利用脂肪作为部分的能源营养障碍脂肪的利用受到限制,4,前言,危重病人急性期往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱水钠潴留代谢性酸中毒机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变不适于进行营养支持可能引起更多的代谢紊乱根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质病情稳定期（一般在术后48小时左右）按病人的营养需要补给能量重视感染控制,5,营养不良的原因与后果,疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足,大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制,病情加重,甚至死亡,6,低蛋白血症,组织缺血水肿,胶体渗透压下降,血容量下降,MOF,营养不良的后果,7,临床营养治疗的意义,满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。,人体的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复,临床营养,8,临床营养状态评价,9,.,营养不良的分类,蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)混合性营养不良,10,蛋白质营养不良,蛋白质摄入不足或丢失过多热卡摄入正常低蛋白血症血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降机体细胞免疫功能受损总淋巴细胞不正常人体测量的数值正常体重/身高指数三头肌皮肤皱折厚度上臂肌围,11,能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪临床表现体重下降肌酐身高指数较低血清蛋白维持在正常范围干瘦型营养不良,蛋白质-能量营养不良,12,混合性营养不良,上述两种情况同时存在低蛋白血症人体测量指标低下最为严重的,危及生命的营养不良常见于晚期肿瘤和消化道瘘骨骼肌与内脏蛋白质均下降内源脂肪与蛋白质储备空虚多器官功能受损感染与并发症的发生率高,13,营养状况评价,体重1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造成脂肪和肌肉的丢失所致,实际体重/既往体重:90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良1.22为营养不良,18,营养状况评价,机体免疫状态的测定淋巴细胞计数正常2000/mm3营养不良时减少细胞免疫皮肤试验常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等0.1ml皮内注射后观察24小时红肿区5mm为阳性反应中度以上营养不良无反应,19,营养不良的分级,轻微中等严重,体重下降（%）20%血清白蛋白3.5mg/dl2.5-3.5200mg/dl125-200125总淋巴细胞1200800-120037时每升高1)增加12%严重感染/脓毒症增加10-30%大范围手术(新近)增加10-30%骨折/创伤增加10-30%烧伤增加50-150%急性呼吸窘迫综合征增加20%,27,TPN的成份及需要量,营养物质供给量非蛋白质热量与蛋白质供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例蛋白质15-20%糖40%-50%脂肪20%-40%,28,TPN的成份及需要量,提供足够的氮源供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮TPN时供给氨基酸不是提供部分能量为合成蛋白质提供氮源计算TPN治疗所供给的热量时通常不把含氮物质计算在内节氮效应氮:热比通常为1:150-200高代谢时为1:100-150提高BCAA的供应量达45-50%减少肌肉蛋白分解,29,PN中各种营养素的作用,氨基酸合成蛋白质(包括酶和激素)合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)单糖提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂提供能量9Kcal/g,30,PN中各种营养素的作用,脂肪乳剂提供必需脂肪酸脂肪族激素的前体物质较高的热量密度等渗性脂肪供热量占50%的TPN对肝功能有影响MCT(6-12碳链)vsLCT(长脂肪乳13-22碳链)在血中清除快更好的节氮效应对肝脏功能影响小,31,TPN的成份及需要量,电解质微量元素维生素水,32,TPN的成份及需要量,体重60kg需要TPN支持的普通外科病人所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800KcalTPN如何合理分配？,CPG指南：对于没有营养不良和能够耐受一定量肠内营养的重症患者，或者仅有短时间应用PN指征（350ml)营养液污染,腹泻的其他原因营养液在室温下放置时间过长管道系统未冲洗营养液悬挂时间过长(8-12h）注入时温度太低肠道菌群失调低蛋白血症也可引起腹泻便秘,56,肠内营养的并发症,恶心、呕吐滴注速度太快单次喂养量过多胃肠道梗阻在除外或纠正上述原因后可以使用止吐药,胃潴留喂养后2小时胃内残留100ml以上，可考虑有胃潴留胃潴留可引起误吸性肺炎,常见原因：胃动力下降；滴注的速度太快；一次注入量过多；肠道菌群失调等。,57,肠内营养的并发症,代谢性并发症容量不足高钾血症低磷血症高渗性脱水液体超负荷血糖紊乱强化胰岛素治疗：CPG推荐危重症患者应避免血糖高于10mmol/L,58,危重病人支持模式的改变,肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质肠道粘膜需组织特异性营养因子小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸TEN受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制,危重病人常见的营养支持方式：TPNPN+ENEN口服,59,CPGs推荐：通过促动力药物和尝试小肠喂养方式提高肠内营养的供给量，特别是对于胃残余量高和不能耐受足量营养的患者药理营养应用多数ICU依据推荐意见使用多聚物配方的EN制剂，且避免使用精氨酸强化的肠内营养配方。,60,营养物质需要量的变化,营养过低（malnutrition）每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗胃肠道也需补充营养物质肠腔内营养素肠腔内营养素的作用物理刺激促进局部胃肠道激素释放黏膜营养改善肠道血供刺激自主神经系统,61,营养物质需要量的变化,营养过低对免疫系统的危害缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌细胞免疫受抑制必需脂肪酸缺乏花生四烯酸合成免疫调控物质合成能量与蛋白质缺乏IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生微量元素缺乏锌缺乏T和B细胞增生障碍营养过低影响伤口的愈合,62,营养物质需要量的变化,过多提供营养物质（overfeeding）每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍营养过高的危害严重的代谢紊乱高血糖CO2升高加重循环系统的负担，导致心功能不全提供过高营养物质时还需要额外的胰岛素与磷等物质,63,免疫营养,改善免疫功能的措施控制原发病在原标准配方的基础上增加某些营养物精氨酸谷氨酰胺3-脂肪酸核酸膳食纤维,64,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小肠和结肠细胞重要的能源改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成支持免疫功能改善肿瘤治疗效果增强淋巴细胞功能增加分泌型抗体IgA的产生增强肠粘膜的屏障功能阻止肠道细菌移位,65,Gln对胃肠道的保护作用,全身性因素局部因素,绒毛损害粘膜屏障破坏粘膜通透性增加,细菌、毒素移位,全身反应高代谢、发热蛋白分解加速瘦组织群减少,如持续存在,多器官功能衰竭M.S.O.F,Gln修复,CPG推荐接受PN期间添加谷氨酰胺；烧伤和创伤患者应考虑肠内添加谷氨酰胺；其他危重病人不必常规肠内添加谷氨酰胺。,66,重组人生长激素（rhGH）,促进创面和伤口的愈合促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对Gln的摄取降低肠道粘膜的渗透性减少肠道菌群移位,67,膳食纤维,富含细胞壁成分和木质素的纤维不易被结肠内的细菌酵解易吸收水分增加粪便体积刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维可迅速完整的被结肠内的厌氧菌群所分解酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸,68,危重患者需要补充鱼油吗？,多不饱和脂肪酸必需脂肪酸(EFA)-亚油酸(n-6系列)：AA-亚麻酸(n-3系列)：EPA、DHAEFA的主要功能所有细胞膜的正常结构所必需第二信使前体参与细胞因子形成调节和绝大多数膜结合蛋白(受体、离子通道和ATP酶)的行为调节人体n-6：n-3的最佳比例,CPG推荐:ALI/ARDS患者应补充含有