心肺复苏后管理策略.ppt

心肺复苏后管理策略,定义,心肺复苏技术是治疗心脏骤停的有效方法。按程序可归纳为三阶段，即基础生命支持、高级生命支持和复苏后管理。复苏后管理是指自主循环恢复后采取的进一步治疗措施。心肺复苏后的并发症较多，80%以上患者在自主循环恢复后最初几小时或几天内发生死亡，因此复苏后的管理极为重要。,休克、急性左心衰竭、心律失常呼吸功能不全缺血缺氧性脑病应激性溃疡出血急性肾功能障碍、水电解质紊乱凝血功能障碍DIC、ARDS、MODS,复苏后损伤,复苏后血流动力学改变,一过性心肌功能障碍,血流动力学改变,缺血再灌注损害反复电除颤,血压降低,心输出量减少,心律失常,促炎因子增多,血流动力学监测,循环支持,血流动力学紊乱：液体疗法、血管活性药物、机械支持（IABP、ECMO）急性心肌梗死：内科或介入治疗血压控制：适当提高血压水平，收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg,2018AmericanHeartAssociationfocusedupdateonadvancedcardiovascularlifesupportuseofantiarrhythmicdrugsduringandimmediatelyaftercardiacarrest:anupdatetotheAmericanHeartAssociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Circulation,2018.doi:10.1161/CIR.0000000000000613.,颅内压(ICP)=平均动脉压(MAP)-脑灌注压（CPP）ICP：80-180mmH2OCPP：60-80mmHg。CPP130mmHg应采取积极降压措施。,心律失常的治疗措施：维持正常电解质浓度ROSC后抗心律失常药物可能是提高ROSC成功率和改善短期预后的重要因素。目前抗心律失常药物仍以胺碘酮、利多卡因、镁剂和-受体阻滞剂等传统药物为主，但使用方案和推荐级别尚不明确。,2018AmericanHeartAssociationfocusedupdateonadvancedcardiovascularlifesupportuseofantiarrhythmicdrugsduringandimmediatelyaftercardiacarrest:anupdatetotheAmericanHeartAssociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Circulation,2018.doi:10.1161/CIR.0000000000000613.,循环支持,呼吸支持指南推荐在自主循环恢复后即刻滴定吸入氧浓度，维持SPO2在92-97%（大约是氧分压为70-100mmHg）。研究发现二氧化碳分压在45-55mmHg之间可改善大脑氧合，但对结局的影响尚不完全明确。动脉血低碳酸血症与不良神经结局有相关性，应注意避免。对于发生ARDS者应行小潮气量通气（/=6ml/kg预测体重），无ARDS的患者可能会受益于小潮气量通气，但也需要更多研究验证。高PEEP在复苏后ARDS人群的作用尚未清楚。,2018AmericanHeartAssociationfocusedupdateonadvancedcardiovascularlifesupportuseofantiarrhythmicdrugsduringandimmediatelyaftercardiacarrest:anupdatetotheAmericanHeartAssociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Circulation,2018.doi:10.1161/CIR.0000000000000613.,建议心脏骤停后立即维持正常的动脉氧分压和略高的二氧化碳分压，为大多数患者提供6-8ml/kg的潮气量，而对继发ARDS的患者给予/=6ml/kg的潮气量，并仔细评估肺部感染。,自主呼吸功能完善：面罩或鼻导管吸氧脑功能障碍：气管插管、机械通气,心脏复跳，恢复脑血流灌注后，由于全身性缺血与再灌注的影响，可形成缺血缺氧性脑病，会导致脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生脑组织变性、退化乃至坏死。脑复苏：脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列减轻中枢神经系统功能障碍的措施。,脑复苏,脑组织的特点,脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺氧缺血最敏感的器官。脑血流一旦停止:10s内可利用氧储备15s氧储备耗竭昏迷2-4min无氧代谢停止，不再有ATP产生4-5minATP耗尽，所有需能反应停止4-6min脑组织不可逆性损伤,再灌注期脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,脑水肿,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,颅内压升高,昏迷惊厥阵挛认知障碍脑皮质卒中和脊髓卒中持续性植物状态与脑死亡,脑损伤临床表现,脑复苏策略,1.初始心律：心室颤动（VF）/无脉性室性心动过速（pVT）TH治疗（核心体温3234，维持24h，复温速度0.250.5/h,再维持37.5至复苏后至少72h），可改善VF/pVT患者神经功能预后和生存率，应积极进行TH治疗（A级建议）。对于初始心律为VF复苏后昏迷患者，尚缺乏足够证据判断32TH和34TH孰优孰劣（U级建议）。对于初始心律VF/pVT或PEA复苏后昏迷患者，TTM（核心体温3236维持24h，经8h复温至37维持24h，再维持37.5至复苏后72h）可能在改善神经系统预后和生存率方面与TH相当，因此TTM可作为TH的替代方法（B级建议)。,亚低温治疗（TH）/目标体温管理（TTM）,ReportoftheGuidelineDevelopment，Dissemination，andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology，2017，May30，88（22）：2141-2149.,2.初始心律：无脉性电活动（PEA）/心脏停博相比于非TH治疗，TH可改善初始心律为PEA/心脏停搏复苏后昏迷成人患者出院时神经功能预后和生存率（C级建议）。研究显示对于PEA/心脏停搏患者来说，TH组和TTM组死亡率相当，均为84%HR=1.08，95%CI（0.79，1.48），TTM治疗同样适用于此类患者。,亚低温治疗（TH）/目标体温管理（TTM）,ReportoftheGuidelineDevelopment，Dissemination，andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology，2017，May30，88（22）：2141-2149.,体表降温（如冰毯、冰帽、冰袋、冷水浸浴等）侵入性降温（如血管内降温和腹腔降温等）缺乏高质量研究证据支持，目前尚不足以肯定或否定侵入性降温可取代体表降温，需开展高质量临床研究验证。,不同降温方法的选择,ReportoftheGuidelineDevelopment，Dissemination，andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology，2017，May30，88（22）：2141-2149.,院前降温与院内降温：对于心脏骤停后昏迷的患者，院前降温（静脉滴注冰盐水和鼻咽部降温设备）桥接院内降温很可能无法进一步改善神经功能预后（A级推荐）。对于复苏后昏迷的成人患者，复苏中或复苏后不推荐使用院前降温治疗（A级建议）。对院外心脏骤停复苏后昏迷患者可考虑在TH治疗同时联合使用辅酶Q10以帮助改善生存率（C级建议）。复苏后尽快开始降温治疗可明显减轻神经系统损伤。但复苏成功后开始TH的最佳时间窗尚未确定，ROSC后是否立即启动TH仍有争议。,降温治疗启动时机,ReportoftheGuidelineDevelopment，Dissemination，andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology，2017，May30，88（22）：2141-2149.,寒战：皮肤保暖、镇静剂等低代谢率：调整机械通气参数低估血气PH值:在实际体温下分析血样高血糖：监测及强化胰岛素治疗冷利尿：监测出入量，维持液体平衡凝血障碍：监测对症降低药物清除率及药效：血管活性药物、镇静药等增加感染：合理使用抗生素,TTM的常见不良反应及处理措施,ReportoftheGuidelineDevelopment，Dissemination，andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology，2017，May30，88（22）：2141-2149.,脱水治疗-渗透性,非渗透性脱水,脑复苏其他处理,头高15-30镇静：推荐丙泊酚（短效、降颅压、神经保护等优势）抗癫痫：安定、丙戊酸钠、鲁米那、苯妥英钠等。神经保护治疗：高压氧。,肾脏支持,增加肾脏血液灌流减少肾损药物纠正电解质紊乱利尿CRRT,血流动力学不稳定、休克、肾血管痉挛导致急性肾功障碍,组织血液灌注不良，缺血、缺氧、营养不良和其它应激因素均会造成胃肠道功能障碍。,胃肠道支持,胃肠道支持,血糖控制：,应激性高血糖血糖监测血糖控制8-10mmol/L血糖控制的要点：静脉小剂量短效胰岛素使用,其他方面,凝血功能障碍：密切监测，补充凝血因子警惕SIRS、ARDS、MODS等风险,预后-脑复苏转归,1级：脑和机体情况良好2级：轻度脑和机体残疾3级：中度脑和机体残疾4级：持续性植物状态5级：脑死亡,植物状态,诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保