镇静药物讲课.ppt

ICU镇静药物,为什么使用镇静类药物？,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期的危重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU治疗的重要组成部分。,为什么使用镇静类药物？,病患角度自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素病房灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛-各种插管、穿刺等有创操作，长时间卧床对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,为什么使用镇静类药物？,医院角度,为什么使用镇静类药物？,躁动明显增加医疗意外的发生率,ICU病人镇静目的,降低氧耗量和焦虑反应易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠改善通气抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性特殊通气策略和模式的需要改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰,镇静的具体目标,消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻植物神经功能紊乱保障机械通气的顺利实施与撤除保证和改善睡眠,Ramsay镇静评分,1分:不安静、烦躁2分:为安静合作3分:嗜睡，能听从指令4分:为睡眠状态，但可唤醒5分:为呼吸反应迟钝6分:为深睡状态，呼唤不醒。其中24分镇静满意,56分镇静过度,RASS评分,理想镇静药物的特性,起效快剂量-效应可预测清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉,镇静药物分类及机制,一、苯二氮卓类（中枢神经抑制药）1.分类1.1长效类:安定、氯氮卓。1.2中效类:硝基安定。1.3短效类:咪达唑仑、阿普唑仑2.作用机制药物与苯二氮卓(BZ)受体结合后，通过增强r-氨基丁酸(GABA)的抑制作用,为其产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌松等多种药理作用的主要机制所在.,镇静药物分类及机制,二、巴比妥类1.分类1.1长效(慢效)类:苯巴比妥。1.2中效类:戊巴比妥、异戊巴比妥。1.3短效类:司可巴比妥、。1.4超短效类(麻醉):硫喷妥钠2.作用机制主要与抑制脑干网状结构上行激活系统的功能有关.也能促进r-氨基丁酸(GABA)的抑制作用.但其选择性较低,剂量较大时即普遍抑制中枢神经系统。三、其他类水合氯醛、甲丙氨酯、格鲁米特、甲喹酮。,常用镇静药物-咪达唑仑,一、咪达唑仑-苯二氮卓类1.通用名称：咪达唑仑注射液英文名称：MidazolamInjection商品名称：力月西2.规格(1)1ml：5mg(2)2ml：2mg(3)2ml：10mg(4)5ml：5mg3.适应症（1）麻醉前给药。（2）全麻醉诱导和维持。（3）椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。（4）诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静。（5）ICU病人镇静。,常用镇静药物-咪达唑仑,4.用法用量本品为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。1肌内注射:用0.9%NaCl注射液稀释;静脉给药:用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。2麻醉前给药在麻醉诱导前2060分钟使用,剂量为0.050.075mg/kg肌内注射,老年患者剂量酌减;全麻诱导常用510mg(0.10.15mg/kg)。3局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药,分次静脉注射0.030.04mg/kg。4ICU病人镇静,先静注23mg,继之以0.05mg/(kgh)静脉滴注维持。,常用镇静药物-咪达唑仑,5.不良反应（1）较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。（2）静脉注射还可以发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎；（3）直肠给药，一些病人可有欣快感。,常用镇静药物-丙泊酚,二、丙泊酚-烷基酚类1.通用名称：丙泊酚注射液英文名称：Diprivan(PropofolInjection)商品名称：得普利麻2.规格50ml：500mg3.适应症（1）诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉剂。（2）重症监护成年病人接受机械通气时的镇静。（3）外科手术及诊断时的清醒镇静。,常用镇静药物-丙泊酚,4.用法用量重症监护期间的镇静A、成人当作为对正在接受人工通气的重症监护病人的镇静药物使用时，建议持续输注本品。大多数患者的输注速率为每小时0.3-4.Omg/kg可达到满意的镇静效果。患者在接受本品用于ICU镇静时，不应超过每小时4mg/kg.如本品用于有脂肪超负荷危险的病人时，应监测血脂水平，有指标显示机体血脂清除不完全时，应适当调整本品剂量。如患者同时接受其他静脉乳剂，应考虑输注的脂肪总量并酌情减量。1ml浓度为10mg的本品约含0.1g脂肪。如果患者用药时间超过3天，则均应对其血脂进行监测。B老年病人当丙泊酚用于镇静时，其输注速率应降低。严禁快速注射（单次或重复）给药，因为可能导致老年患者循环呼吸系统抑制。C、小儿本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因为其安全性和有效性尚未被证明。,常用镇静药物-丙泊酚,5.不良反应（1）可通过使用前臂及肘窝较粗的静脉的方法来减轻。对于局部疼痛还可通过合用利多卡因减轻。（2）偶尔，需要静脉输液和较低的丙泊酚注射液给药速率，以纠正低血压。（3）在重症监护时突然中断给药后出现，罕有严重的心动过缓，有个别进展为心博停止的报告。（4）用于重症监护病人镇静，当丙泊酚注射液剂量超过每小时4mg/kg时有极罕见的横纹肌溶解的报告。,常用镇静药物-安定,三、安定-苯二氮卓类通用名称：地西泮注射液英文名称：DiazepamInjection商品名称：安定2.规格10mg/2ml3.适应症（1）可用于抗癫痫和抗惊厥；静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效；（2）静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。,常用镇静药物-安定,4.用法用量-静脉给药成人常用量（1）基础麻醉或静脉全麻，1030mg。（2）镇静、催眠或急性酒精戒断，开始10mg，以后按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。（3）癫痫持续状态和严重频发性癫痫，开始静注10mg，每隔1015分钟可按需增加甚至达最大限用量。（4）破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢，每分钟25mg。小儿常用量（1）抗癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫，出生30天5岁，静注为宜，每25分钟0.20.5mg，最大限用量为5mg。（2）5岁以上每25分钟1mg，最大限用量10mg。如需要，24小时后可重复治疗。（3）重症破伤风解痉时，出生30天到5岁12mg，必要时34小时后可重复注射，5岁以上注射510mg。小儿静注宜缓慢，3分钟内按体重不超过0.25mg/kg，间隔1530分钟可重复。新生儿慎用。,常用镇静药物-安定,5.不良反应（1）嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。（2）罕见的有皮疹，白细胞减少。（3）个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。（4）长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。,常用镇静药物比较,PRIS:丙泊酚输注综合症,常用镇静药物比较,常用镇静药物比较,中国指南-2006,对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静。短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。中华医学会重症医学分会，中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,美国指南-2002,推荐：咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推荐等级C）Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.AmJHealthSystPharm.2002Jan15;59(2):150-78.,德国指南-2010,对