创伤性疾病烧伤病人护理讲诉.ppt

烧伤病人的护理,护理学院外科护理学教研室,教学目标与要求,1,掌握烧伤预防和急救相关知识,2,能够根据患者个体情况准确进行输液护理,3,会妥善护理烧伤创面，促进患者舒适,重视患者情感和自尊需求，提供人文关怀,4,烧伤(burn)热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素所致的损伤。,伤势程度？,烧伤面积+烧伤深度+有无合并伤及其程度,烧伤面积估计（1）,中国九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-(12-年龄）,儿童烧伤面积估计,烧伤面积估计（2）,手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。,烧伤深度分类,三度四分法I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,烧伤深度分类,I烧伤红斑性烧伤，伤及表皮浅层，表现皮肤红斑干燥，烧灼感，无水泡。,烧伤深度分类,浅II烧伤伤及表皮生发层、真皮乳头层水疱较大壁薄、基底潮湿，水肿剧痛。,深II烧伤伤及真皮层，创面水疱较小泡壁厚、去皮后基底红白相间，感觉较迟钝。,烧伤深度分类,III烧伤伤及皮肤全层、达肌肉骨骼层,皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白焦黄,炭化成焦痂,痂下可见树枝状栓塞的血管。,烧伤深度分类,烧伤程度分类,轻度烧伤II烧伤面积10%以下,烧伤程度分类,中度烧伤II面积10%-30%或III面积不足10%,烧伤程度分类,重度烧伤总面积31%-50%或III面积达11%-20%或IIIII烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤,头面颈部口鼻周围深度烧伤，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部闻及哮鸣音。,烧伤程度分类,特重度烧伤总烧伤面积达50%以上或III面积达20%以上,病理生理,1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.,病理生理,2、急性感染期,皮肤生理屏障破坏,创面渗液利于细菌生长繁殖,组织缺血、代谢障碍,机体防御能力降低,焦痂溶痂烧伤创面脓毒症MODS,病理生理,3、修复期,I烧伤：3-7天脱屑痊愈,浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着,深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕,护理措施-现场急救,迅速脱离致热源保护受伤部位维护呼吸道通畅其他救治措施,护理措施-维持有效呼吸,观察患者咳嗽咳痰情况，呼吸的频率节律变化，血氧饱和度、血氧分压的变化；清除口鼻腔的异物。鼓励咳嗽及深呼吸，协助翻身叩背排痰，及时吸痰及清除气道内的分泌物。,护理措施-维持有效呼吸,吸氧：氧浓度40%左右，CO中毒高浓度氧。加强气管切开的护理。呼吸机辅助呼吸的护理。,液体疗法迅速建立可靠静脉通道静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,护理措施-抗休克,什么时候从哪儿输液？,护理措施-抗休克,液体疗法-输液量第1个24小时输液总量（+）面积kg体重（电解质和胶体溶液）1.5+2000ml生理需要量第2个24小时输液总量电解质和胶体液为伤后第一个24小时的一半+生理需要量,例如烧伤面积50（+）体重60kg第1个24小时输液总量50601.5+2000=6500ml第2个24小时输液总量（50601.5）+2000ml=4250ml,输液多少？,护理措施-抗休克,液体疗法-输液种类电解质溶液-平衡盐溶液、林格氏液胶体-血浆、白蛋白、全血、血浆代用品生理需要量-5%GS或10%GS电解质溶液胶体为1:0.5（特重烧伤0.75:0.75）,例如：第1个24小时输入6500ml液体电解质溶液50601.03000ml胶体溶液50600.51500ml生理需要量2000ml,输什么液体？,护理措施-抗休克,液体疗法合理安排输液速度和顺序第一个24小时输液总量的一半在伤后8小时输完，剩下一半在以后16小时输完。延迟复苏患者在入院后2-3小时内快速补给第一个24小时总量的一半，并根据病情变化调整速度,例如：第1个24小时液体总量6500ml，在伤后8小时内输入3250ml，剩余量在16小时输完。,怎么输液？,液体疗法观察液体复苏效果,尿量观察成人：30-50ml/小时小儿：20ml/小时吸入性损伤20ml/小时,护理措施-抗休克,输液效果怎么样？,液体疗法观察液体复苏效果,脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO,护理措施-抗休克,输液效果怎么样？,护理措施创面护理,无需特殊处理,护理措施创面护理,护理措施-创面护理,包扎疗法的护理包扎时压力应均匀观察末梢血液循环情况抬高患肢保持敷料干燥四肢关节固定在功能位,护理措施-创面护理,暴露疗法的护理病室环境清洁温暖病室空气和床单元消毒加强无菌操作,定时翻身保持创面清洁干燥保护患者隐私提供人文关怀。,护理措施,心理护理营养支持护理：饮食和营养支持并发症的观察和护理感染应激性溃疡,严格消毒隔离制度，病室和物品的消毒加强创面观察和护理定时翻身，预防压疮加强营养支持，做好管道护理,胃肠减压呕吐时头偏向一侧，以免误吸使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜的药物手术前准备,临床病例,某改装厂油漆着火发生火灾，38岁男性李某在火灾中重伤，烧伤情况为：左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛